各区、县级市劳动和社会保障局、财政局、卫生局，各有关单位：
现将《广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中发现问题，请及时反映。
广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法
第一条 为加强本市城镇职工基本医疗保险医疗费用的结算管理，有效地控制医疗费用，根据劳动和社会保障部等五部委(局)《关于印发〈加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见〉的通知》(劳社部〔1999〕23号)和《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府第17号令)有关规定制定本办法。
第二条 参加本市基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险和公务员医疗补助的在职职工、退休人员(以下简称参保人员)、定点医疗机构、市社会保险经办机构(以下简称市社保经办机构)之间的医疗费用结算适用本办法。
第三条 参保人员在定点医疗机构发生的符合本市的基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准(以下简称符合范围和标准)及基本医疗保险其他规定的医疗费用(以下统称基本医疗费用)，属下列资金(以下统称医疗保险金)支付的，按本办法结算。
(一)基本医疗保险基金；
(二)重大疾病医疗补助金；
(三)补充医疗保险资金；
(四)公务员医疗补助资金。
第四条 市社保经办机构统一管理基本医疗费用结算。
基本医疗费用结算实行二级审核制度。初审经办机构负责受理定点医疗机构的基本医疗费用结算申报，每月做出初审意见并上报市社保经办机构；办理有关参保人员基本医疗费用的零星报销，并每月汇总上报备查。市社保经办机构负责汇总审核经初审的医疗费用，并作出复审结算决定；对零星报销的基本医疗费用进行抽查复核。
经复审结算核准的医疗费用由市社保经办机构向各定点医疗机构拨付。
第五条 定点医疗机构的基本医疗费用按以下方式结算：
(一)门诊普通疾病、急诊基本医疗费用按服务项目方式结算；
(二)一般疾病的住院基本医疗费用，按住院人次平均费用定额结算；
(三)部分指定病种或治疗项目的基本医疗费用，按病种或治疗项目诊疗人数平均费用定额结
算，或按服务项目方式结算；
(四)符合本市规定的其他方式。
第六条 门诊特定项目的基本医疗费用具体按以下方式结算：
(一)恶性肿瘤进行化疗、放疗的，肾移植手术后继续在门诊进行抗排异治疗的，在一级定点医院或基层医疗机构开设家庭病床进行治疗和患病在二、三级定点医院急诊留观治疗的，其医疗费用原则上按服务项目方式结算；
(二)尿毒症进行血液透析或腹膜透析治疗的医疗费用，按其治疗人数年度平均费用定额方式结算；
第七条 各类结算方式均执行价格部门制定的医疗收费标准和药品价格。
第八条 医疗保险年度(以下简称年度)从每年7月起至次年6月止，年度平均费用定额结算以医疗保险年度为周期。上月26日至当月25日为一个月度费用周期。同一年度内结算标准不作调整。
第九条 按住院人次、病种、治疗项目平均费用定额结算(以下简称平均费用定额结算)方式的服务单元定额结算标准，综合下列因素由市社保经办机构与定点医疗机构协商确定：
(一)以各定点医疗机构近2年符合参保条件的病人(或同等条件病人)每一住院人次、每个指定病种病人、每个治疗项目的年度平均医疗费用为基础；
(二)剔除不合理的医疗费用；
(三)参考全市同级别、同类型医疗机构同类病人的年度平均医疗费用水平；
(四)参考物价指数、医疗成本的变动情况。
第十条 参保人员在定点医疗机构发生的属于医疗保险金统筹金支付的医疗费用，由定点医疗机构记帐，按"月度结算，年度清算"的办法与社保经办机构进行结算。定点医疗机构应当于每月10日前将上月发生的相关的总医疗费用(包括属应由基本医疗保险统筹金支付和属个人自付的基本医疗费用，以及属自费的非基本医疗费用，以下简称总医疗费用)进行汇总，报送结算表及其他规定资料，向社保经办机构申报月度结算。
第十一条 初审经办机构收到定点医疗机构提交的相关医疗费用月度结算申 报资料后，根据有关规定在10个工作日内完成初审，并将初审意见及有关资料送市社保经办
机构进行复审。
第十二条 市社保经办机构应当在接到初审意见后的10个工作日内，根据本办法、本市城镇职工基本医疗保险的相关规定和社保经办机构与定点医疗机构双方签订的医
疗服务协议书有关规定，对有关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的这核决定。
复审认定暂缓支付的有关医疗费用，由市社保经办机构书面通知定点医疗机构并说明原因， 自签发之日起暂缓支付的最长期限为60天。在暂缓支付期间，市社保经办机构应该对该部分项目的医疗费用进行重审。重审认定准予支付的医疗费用，按规定结算后拨付有关医疗机构；认定不予支付的有关医疗费用由定点医疗机构负责。
第十三条 当年7月至次年5月，对复审准予结算支付的基本医疗费用，社保经办机构每月按月度结算核准金额拨付各定点医疗机构；每年6月，经核准的当月基本医疗费用，与年度考核一并审核后清算。
第十四条 定点医疗机构于每年7月底前将上年度发生的总医疗费用汇总， 报送清算申报表及其他规定资料，向社保经办机构申报年度清算。市社保经办机构应当于收到清算申报资料后40个工作日内完成年度考核和清算。
年度考核包括考核定点医疗机构执行基本医疗保险有关规定和履行医疗保险协议情况，具体办法另行制定。
第十五条 市社保经办机构月度结算准予支付的医疗费用在作出审核决定的5个工作日内，向定点医疗机构拨付医疗费用。年度清算核准支付的医疗费用，在作出审核决定的10个工作日内拨付。
第十六条 月度结算时，对定点医疗机构申报结算的住院和门诊特定项目医疗费用中，每一住院人次、指定病种和治疗项目的平均医疗费用(以下简称"平均医疗费用")低于或者等于平均定额结算标准(以下简称"结算标准")的，按申报的符合范围和标准的统筹医疗费用支付；平均医疗费用高于结算标准的，按结算标准结算，并按统筹应付金额与总额的相应的比例支付统筹医疗费用；超过部分暂不结算，留待年度清算时并入全年总医疗费用一并清算。
第十七条 年度清算时，年度平均医疗费用低于结算标准90%的，按实际发生的符合范围和标准的统筹医疗费用清算；年度平均医疗费用低于结算标准但高于90%(含90%)以上的，按结算标准清算，计算时按统筹应付金额与总额的相应比例支付统筹医疗费用；年度平均医疗费用超过结算标准的，按相应的比例支付结算标准；超过部分由市社会保险经办机构根据超支的具体原因和统筹金收支节余情况，给予适当补偿。
第十八条 属个人医疗帐户或现金支付的相关医疗费用，由参保人员与定点医疗机构直接结帐付清。
第十九条 定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行出入院标准，不得以重复入院的方法增加结算的住院人次数；不得推诿医疗费用超年度平均费用定额的病人；不得把应在平均费用定额内结算的检查项目、药品放在普通门诊结算，损害参保人员利益。
第二十条 社保经办机构对按服务项目方式结算的服务项目要加强审查，防止发生大额处方、不合理重复检查、滥检查等过度利用医疗服务的行为。
第二十一条 住院、家庭病床治疗的参保人员，其连续治疗时间超过90天的，每90天按一个住院人次计算；连续住院治疗的精神病、结核病参保人员，以180天为一个住院人次计算。每个住院人次需支付一次起付标准；定点医疗机构按一个住院人次申报结算医疗费用。
第二十二条 患有按定额结算或者按病种结算的疾病的参保人员出院后15日内因同一疾病重复住院的，对定点医疗只按住院一次标准结算费用。前款参保人员在出院后15日内，因同一疾病再次住院的，经定点医院副主任医师以上诊断，并报市社保经办机构备案，其医疗费用对定点医院可按再次住院结算。
第二十三条 参保人员住院期间转院治疗的，其起付标准按一次住院处理。转入医院起付标准费用高于转出医院的，参保病人须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准医疗费用。
在转出或者转入医院发生的实际医疗费用，超过结算标准70%(含本数)以上的，可各按一个住院人次结算；低于结算标准70%的，可各按以服务项目方式计算的实际费用结算。
第二十四条 急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察的医疗费用并入住院费用结算。
第二十五条 跨医疗保险年度连续住院、进行门诊特定项目治疗的，其上年度发生的医疗费用转到本年度结算；住院起付标准按入院年度的标准计算。
第二十六条 暂未纳入本统筹地区的区、县级市可参照本办法执行。
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