各县、区政府、功能区、管理区、市府直属各单位：
　　市社会保险局《关于调整、补充珠海市职工医疗保险制度的请示》，业经市人民政府同意，现批转给你们，请贯彻执行。

　　关于调整、补充珠海市职工医疗保险制度的请示
　　市人民政府：
　　为了贯彻国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）、广东省《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》（粤府［1999］31号）和市政府关于调整、补充我市医改方案的要求，现就我市医疗保险制度的调整补充意见请示如下：
　　一、 调整个人帐户分配比例
　　（一）对现行单位为职工缴纳的医疗保险费划入个人帐户的比例进行调整，即由原来的45周岁以下的在职职工划入3%，改为2%；原来的45周岁以上的在职职工划入4%，改为3%。
　　（二）增设退休职工个人帐户最低保护线：退休职工的个人帐户划入额不低于上一年度职工平均工资的80%（医疗保险费缴费工资下线）的6%。
　　二、调整门诊费用进入统筹基金报销的办法
　　（一）制定可以进入统筹基金报销的门诊病种目录。目录分为两类：即中额门诊费用疾病和高额门诊费用疾病目录。参保职工门诊就医，个人帐户不足时，由个人自付。职工自付的属于病种目录的门诊基本医疗费用，按年度计算，可在统筹基金中按比例报销。不属于病种目录的门诊基本医疗费用，由个人自费，或从下一年度内的个人帐户中冲兑。
　　（二）取消现行的门诊报销办法，调整个人自付比例。属于中额门诊费用病种目录疾病的基本医疗费用，在职职工可报销50%，退休人员可报销60%。属于高额门诊费用病种目录疾病基本医疗费用，在职职工可报销80%，退休职工可报销85%。
　　（三）增设门诊报销最高限额。病种目录中的中额旨用疾病的基本医疗费用年报销最高限额为52000元（含个人帐户支付的和个人自付的费用）；门诊高额费用疾病最高限额按病种设定；职工同时患有一种以上病种目录疾病的，以费用最高的一种疾病来确定最高支付限额。
　　三、调整住院个人付费办法
　　（一）增设统筹基金支付住院费用的起付标准。起付标准按不同级别医院设置；一级医院为300元，二级医院为2000元，三级医院为700元，市外转院为800元。每次住院的费用在起付标准以下的由职工（含退休人员）自付，一个保险年度中，因重复住院个人自付起付标准费用超过上一年度职工平均工资10%以上部分，按比例报销，在职职工为50%，退休职工为70%。
　　（二）调整住院费用个人自付比例。将原来按费用分段的多个自付比例改为一个自付比例，即在职职工为8%，退休人员为6%。
　　（三）增设基本医疗保险支付职工年住院基本医疗费用的最高限额。最高支付限额为上一年度职工年平均工资的4倍左右，现定为4.5万元（含个人自付部分）。超过最高支付限额以上的基本医疗费，按高额医疗费用补充保险的规定处理。
　　四、增设高额医疗费用补充保险
　　从用人单位缴纳的医疗保险费中，划出参保职工年工资总额的0.5%组成高额医疗费用补充医疗保险基金。职工（含退休人员）住院的基本医疗费，超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分，个人自付10%，高额医疗费用补充保险基金支付90%。高额医疗费用补充保险最高支付限额为15.5万元（含个人自付部分）。
　　五、县区医疗保险实施办法
　　县区医疗保险实行全市统筹的办法是：
　　（一）管理统一、政策统一、资金调剂统一；
　　（二）分区域参保，分区域就医；
　　（三）红旗、平沙统筹合作医疗制度暂时保留。
　　以上调整补充意见实行后，如与现行医疗保险有关政策不一致的地方，按本调整补充意见执行。
　　以上意见如无不妥，请批转执行。

　　附件：
　　门诊报销病种目录及最高支付限额
　　一、 中额费用病种
　　（一）慢性阻塞性肺气肿并感染；
　　（二）肺心病、同，风湿性心脏病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常；
　　（三）冠心病（反复心绞痛或心肌梗塞）；
　　（四）高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）；
　　（五）慢性肾炎；
　　（六）慢性肾功能衰竭；
　　（七）子宫内膜异位症；
　　（八）脑血管病：1、脑出血、蛛网膜下腔出血；2、脑血栓形成、脑栓塞；
　　（九）肌萎缩侧索硬化；
　　（十）粮尿病；
　　（十一）系统性红斑狼疮；
　　（十二）精神分裂症或躁狂抑郁症；
　　（十三）慢性活动型肝炎；
　　（十四）肝硬化；
　　以上病种最高支付限额为52000元。
　　二、高额费用病种
　　（一）各种恶性肿瘤，报销费用限额为9000元；
　　（二）白血病骨髓移植手术后第一年报销费用限额为200000元；
　　（三）肾功能衰竭肾移植手术后，报销旨用限额为520000元。