第一章 总则
　　第一条 为建立和完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案》(粤府[1999]31号)，结合本市实际，制定本实施办法。
　　第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：
　　(一)基本医疗保险的水平要与我市社会生产力发展水平相适应；
　　(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保，实行属地管理；
　　(三)基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；
　　(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，各级社会保险管理部门根据以收定支、收支平衡的原则，统一筹集、支付和管理。
　　第三条 韶关市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，都要参加基本医疗保险。
　　基本医疗保险以韶关市为统筹单位(以下简称统筹地区)，市区(包括北江区、武江区、浈江区)与县(市)实行分级管理，分块运作，独立核算，逐步规范。中央、省属和外地驻韶单位按属地管理的原则参加我市的基本医疗保险，执行统一的政策和管理办法。
　　第四条 韶关市社会保险管理局对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一组织和指导全市城镇职工基本医疗保险管理工作。负责市本级(含市辖三区)基本医疗保险基金的筹集、支付和管理，并做好医疗保险制度实施过程中相应的配套服务工作。财政、卫生、医药监督管理等有关部门要积极协作、密切配合、共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
　　第五条 有关人员的医疗待遇
　　(一)　离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
　　(二)　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
　　(三)　退休人员参加基本医疗保险、个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
　　(四)　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
　　(五)　普通高等院校学生和职工供养的直属亲属的医疗待遇不变，资金来源及管理办法仍执行原规定。
　　(六)　乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的办法以及外来工住院医疗保险办法另行制定。
　　(七)　职工工伤和女职工生育的医疗费用，由工伤保险基金和生育保险基金支付，基本医疗保险基金不予支付。
　　第六条 政府用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的筹集和支付。

　　第二章 基本医疗保险基金的筹集

　　第七条 基本医疗保险费，由用人单位和在职职工个人双方共同缴纳。用人单位按本单位上年度在职职工月平均工资总额的6.5%缴纳；在职职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。
　　随着社会经济发展，用人单位和职工个人的缴费率可作相应调整。
　　第八条 外资企业、台港澳投资企业及其中方员工，以当地上年度职工月平均工资为缴费基数，按第七条规定的比例缴纳基本医疗保险费。
　　第九条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度社会平均工资的60％为基数缴纳。
　　第十条 用人单位职工月平均工资低于统筹地区上年度职工月平均工资80％，仍按市上年度职工月平均工资的80％为基数缴纳；超过300％的，按300％为基数计缴。
　　第十一条 参保单位必须按月缴纳基本医疗保险费，社会保险机构委托单位开户银行按月从其帐户中扣缴，任何单位不得拒付。参保单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。
　　职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由单位按月从其工资中代为扣缴。
　　第十二条 基本医疗保险费的列支渠道
　　(一)　单位缴纳的基本医疗保险费按财税部门的规定列支；
　　(二) 职工个人缴纳的基本医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。
　　基本医疗保险费不得减免。
　　第十三条 企业因停产、半停产等原因按月缴纳医疗保险费确有困难的，可以向社会保险机构申请办理缓缴手续，经批准并与社会保险机构签订缓缴合同后方可缓缴，但缓缴期最长不得超过2个月，缓缴期满应如数补缴医疗保险费及利息。缓缴期满未按期补缴基本医疗保险费的，由社会保险机构按日加收2‰的滞纳金。
　　第十四条 依法宣告破产的企业，在清偿法律规定必须先支付的费用和债务后，应当优先清偿所欠缴的基本医疗保险费和退休人员10年的医疗费。退休人员的医疗费以当地上年度退休人员平均医疗费为标准计算。
　　企业合并、分离、转让的，由承担其债权、债务的企业缴纳原企业欠缴的基本医疗保险费。
　　第十五条 为了满足不同层次的医疗需求，用人单位在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内部分，从职工福利费中列支；福利费不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。
　　第十六条 用人单位的补充医疗保险费由本单位自行管理。补充医疗保险基金可分作两部分使用：一部分根据该单位参保人员的年龄等因素确定不同比例划入医疗保险个人帐户；一部分用于补助该单位职工社会统筹基金支付最高限额以上的医疗费用。当年结余的补充医疗保险费，本金和利息结转下年度继续使用。　　　
　　第三章 基本医疗保险统筹基金与个人帐户

　　第十七条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险机构分别建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户，统一进行管理，实行分开核算，互不挤占的运行方式。
　　用人单位交纳的基本医疗保险费分为两部分,70％用于建立统筹基金，30％划入个人帐户。
　　第十八条 基本医疗保险统筹基金的组成
　　(一)　用人单位缴纳的医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分；
　　(二)　医疗保险统筹基金的银行存款利息；
　　(三)　滞纳金；
　　(四)　地方财政补贴；
　　(五)　社会捐赠；
　　(六)　其他合法收入。
　　第十九条 基本医疗保险统筹基金的支付范围
　　(一)参保职工患病到定点医疗机构住院或紧急抢救所发生的费用中，符合《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险服务设施标准》等管理办法所规定的，起付标准以上，最高支付限额以下，个人自付比例以后的费用。
　　(二)经社会保险机构批准，因门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围：
　　1．因病情需要，在二、三级定点医疗机构急诊抢救观察室留院观察进行的医疗；
　　2．因恶性肿瘤或重症尿毒症，在认可的定点医疗机构门诊进行化学治疗、放射治疗或透析治疗；
　　3．经批准在认可的定点医疗机构进行肾移植手术后，继续在门诊进行的抗排异治疗。
　　第二十条 基本医疗保险统筹基金的支付标准
　　(一)参保职工在统筹基金支付范围内所发生的医疗费用(以下统称住院费用)，统筹基金起付标准为：韶关市区三级医院800元，二级医院650元，一级医院和县区级医院、专科医院550元，按每次住院计算。
　　(二)参保职工住院费用超过起付标准以上的部分，由统筹基金和职工个人按"分段计算，累加支付"的办法支付，职工个人自付比例见下表，剩余部分由统筹基金支付。
　　住院费用（元） 在职职工个人自付比例（%） 退休人员个人自付比例（%）
　　 三级医院 二级医院 其他医疗机构 三级医院 二级医院 其他医疗机构
　　20000元以下含(20000元) 30 25 22 25 22 20
　　20000－10000含(10000元) 25 22 20 20 18 17
　　10000-0(含0元) 20 18 16 16 14 13
　　0元以上 15 13 11 11 9 8
　　(三)统筹基金每年累计最高支付限额不超过当地上年度职工平均工资的4倍。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可以通过补充医疗保险、公务员医疗补助制度、职工互助医疗保险、商业医疗保险和社会救助等途径解决，确无以上有效途径解决者，由用人单位和职工双方合理负担。
　　(四)　统筹基金的起付标准、最高支付限额根据当地社会经济的发展情况，每年给予公布。
　　第二十一条 基本医疗保险统筹基金支付的其他有关规定
　　(一)　享受基本医疗保险待遇的人员在住院治疗(或紧急抢救)中，经定点医疗机构的经治医生同意，进行《基本医疗保险医疗服务设施标准》所列的特殊检查、特殊治疗和使用《基本医疗保险药品目录》中的乙类目录的药品，所需费用统筹基金支付50％，个人自付50％。
　　(二)　实行逐级转诊制度。享受基本医疗保险待遇的人员确需转往本统筹地区以外住院治疗的，先由定点医院副主任以上医师提出申请，填报《韶关市城镇职工基本医疗保险转市外诊治审批表》，经科主任审核，院长签字并加盖公章后，报社会保险机构审批，方可转往外地定点医疗机构住院治疗。其住院医疗费用个人自付10％，余下部分再按第二十条有关的规定支付。外地转诊治疗的有关规定另行制定。
　　(三)　凡享受基本医疗保险待遇人员住院治疗终结，可出院仍不出院者，经职工基本医疗保险协调委员会鉴定确认治疗终结成立，则其住院费用自终结之日起由个人自理。统筹基金不予支付。
　　(四)　凡属下列情形就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：
　　1．自杀、自残(精神病人除外)；
　　2．斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害；
　　3．医疗事故；
　　4．交通肇事；
　　5．职业病、工伤(包括其他并发症及复发)、生育；
　　6．未经批准在非定点医疗机构就医；
　　7．按规定不予支付的其他情形。
　　(五)　参保职工境内探亲、因公外出或法定假期内在异地急诊住院的医疗费用，凭异地定点医疗机构的住院证明、收款 收据等有关资料由社保机构按基本医疗保险有关规定报销， 其医疗费用个人自付比例同转外诊治人员的标准。
　　(六)住院医疗费按照总量控制、定额管理、考核奖励的结算办法，由社会保险机构与定点医院按月结算。具体办法由社会保险机构会同卫生部门另行制定。
　　第二十二条 基本医疗保险个人帐户的组成
　　(一)　在职职工个人缴纳的2％的医疗保险费全部记入其医疗保险个人帐户。
　　(二)　从用人单位缴纳的基本医疗保险费的30％中，以本人上年度月平均工资为基数，按参保职工年龄分段划入个人帐户。在职职工35岁以下的划入0.5％；36岁至45岁的划入0.8％；46岁以上的职工划入1.2％。
　　(三)　用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，退休人员按本人基本养老金总额的3.5％划入；
　　(四)　在职职工实际年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，当年内其个人帐户计入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
　　第二十三条 基本医疗保险个人帐户的支付范围
　　(一)　参保职工在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费、药费。
　　(二)　个人帐户有结余，可以用于住院基本医疗费用中属个人负担的部分。
　　第二十四条 基本医疗保险个人帐户的管理
　　(一)　基本医疗保险个人帐户属个人所有，可以结转使用和依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金。
　　(二)　参保职工异地调动工作单位的，其个人帐户储存额随之转到调入单位所在地的社保部门。
　　(三)　出境定居者，个人帐户余额一次性发给本人。参保人死亡，个人帐户余额按《继承法》规定由继承人继承，如无继承人，转入基本医疗保险统筹基金。
　　第二十五条 用人单位的职工、退休人员从参加基本医疗保险的第二个月起，依照本办法规定享受医疗保险待遇。凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费或缓缴期满仍未缴纳的，从未缴纳的第二个月起停止享受医疗统筹基金支付的保险待遇，个人帐户余额可继续使用。
　　第二十六条 异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工(不含建制外地设办事机构)，其门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户配置资金，由社会保险经办机构每年底一次性核拨给用人单位；住院医疗费用属于统筹基金支付的部分，按本办法规定的标准报销，由用人单位每月向属地社会保险经办机构申请结算，无单位者每月直接到属地社会保险经办机构申请报销。

　　第四章 医药管理

　　第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险部门会同卫生、医药监督管理部门对定点医疗机构和定点药店进行资格审查，符合条件的，核发《基本医疗保险服务资格证书》，并由社会保险机构与定点医疗机构和定点药店签订医疗保险服务合同，明确各方的权利、义务和责任。
　　第二十八条 符合下列条件的医疗机构，可以申请取得基本医疗保险服务资格：
　　(一)　符合区域医疗机构设置规划；
　　(二)　符合医疗机构评审标准；
　　(三)　遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
　　(四)　严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　(五)　严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，自觉接受社会保险机构的检查和监督；
　　(六)　配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。
　　第二十九条 定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》的人员，在该患者缴纳1000元的住院预付金后，应当及时安排住院治疗。
　　第三十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员进行住院治疗时，应向病人提供诊疗项目、用药范围、服务设施及各种检查治疗费用等详细清单；清单应由病人或家属代署名；清单应注明个人自付部分。
　　第三十一条 定点医疗机构在享受基本医疗保险待遇的人员出院时，应开具住院医疗费用清单，经社会保险机构核定该患者自付的医疗费数额，并由本人向定点医疗机构交清费用后，即可出院，其余部分由社会保险机构支付给定点医疗机构。
　　第三十二条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
　　第三十三条 参保人员可在定点医疗机构范围内(包括中医医院)选择三级、二级、一级医疗机构(包括各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)各两家为自己就医选定的定点医疗机构。
　　参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由所在地社会保险经办机构办理变更手续。参保人员患急病时，也可就近在非选定的定点医疗机构急诊和急救。
　　参保人员到定点医疗机构范围内的专科医院就医，可不受选定的定点医疗机构限制。参保人员转诊、转院管理办法另行制定。
　　凡在异地工作或安置的参保人员患病时，须到市社会保险行政部门认可的当地公立医疗机构就医。
　　除急诊、急救、转诊、转院和专科医院外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
　　第三十四条 符合下列条件的零售药店可以申请取得基本医疗保险服务资格：
　　(一)　持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
　　(二)　遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
　　(三)　严格执行国家、省(自治区、直辖市)规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　(四)　具备及时供应基本医疗保险用药，营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；
　　(五)　严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，自觉接受社会保险机构的检查和监督；
　　(六)　配备医疗保险管理专(兼)职人员，积极主动协助搞好医疗保险服务管理工作。
　　第三十五条 定点药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照审方、配方、复核的程序进行，并保存处方2年以上备核查。所配药品必须经药剂师审核签字后方可发药。
　　第三十六条 定点药店对参加医疗保险的人员提供处方外配服务，要按照定点医疗机构医师的签名处方配购，除处方医师外任何人不得更改外配处方的配伍和剂量。
　　第三十七条 定点医疗机构和定点药店对享受基本医疗保险待遇的人员进行治疗和售药时，必须按价格管理部门规定的收费标准和药品价格收费。
　　第三十八条 成立职工基本医疗保险协调委员会，其成员由社保、卫生、医药管理、财政、法制、物价等有关部门组成，具体负责基本医疗保险有关配套政策的制定和调整。
　　第三十九条 社会保险机构、享受医疗保险待遇的人员与定点医疗机构、定点药店之间发生争议的，可以申请协调委员会进行协调，协调不成的，可向人民法院提起诉讼或依据合同约定申请仲裁机构仲裁。
　　第四十条 建立医、药分开核算，分别管理制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范服务行为，减员增效，降低医药成本。理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区服务。市卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区服务的有关政策。

　　第五章 医疗保险基金的管理和监督

　　第四十一条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
　　第四十二条 社会保险机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
　　第四十三条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存人社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金加利息归个人所有，可以结转使用和继承。
　　第四十四条 社会保险机构和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险机构的基金收支情况和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　　第六章　附　　则

　　第四十五条 对在职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构(药店)、参保单位和有贡献的工作人员，按年度给予表彰奖励。
　　第四十六条 对违反本办法规定的，由社会保险管理部门和其他有关部门，根据国家和省的有关法律、法规、规章及其他规定进行处罚。
　　第四十七条 抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人，所发生的医疗费用，由市人民政府视具体情况统筹解决。
　　本办法施行前的医疗费欠帐，由用人单位按原规定办理。
　　第四十八条 社会保险部门会同卫生、医药管理和物价等部门根据本办法制定相应的配套文件，报当地人民政府审批后，与本办法一并实施。
　　第四十九条 各县(市)要根据本办法制定相应的实施细则，报市人民政府审批。
　　第五十条 本办法由韶关市社会保险管理局负责解释。
　　第五十一条 本办法自颁布之日起执行。