第一条　根据《阳江市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（阳府［2000］34号，以下简称《暂行规定》），结合我市实际，制定本实施细则。
　　第二条　市辖所有党史政机关、事业单位、社会团体、中央、省属驻阳江单位和各类企业，包括《暂行规定》第二条所列企业9以下统称单位）及职工，无论隶属关系如何，都要依汉参加基本医疗保险，按规定缴纳基本医疗保险费。
　　单位所属的全体人员者，包括：
　　（一）国家干部、聘用制干部、固定工、合同工、临时工、农民工以及停薪留职人员、保薪留职入学进候船人员和个体工商户（不含港、澳、台、外国籍人员）；
　　（二）市组织、人事、蔻部门批准办理退休手续，按月领取养老金的退休人员；
　　（三）进入下岗职工再就业服务中心并签订协议的国有企业下岗职工。
　　大专院校在校学生、职工供养的直系亲属暂不纳入基本医疗保险，其医疗待遇按原规定执行。
　　离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。原资金渠道支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。
　　第三条　市社会保险部门负责城镇职工基本医疗保险工作，主要职权是：
　　（一）拟定基本医疗保险的规定和相关的配套办法、制度；
　　（二）负责基本医疗保险费的收缴、支付和管理；
　　（三）负责参保单位、参保人和定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险信息、档案管理；
　　（四）依据基本医疗保险法律、法规和政策，对单位、参保人、定点医疗机构、定点零售药店等进行检查、监督；
　　（五）提供医疗保险咨询服务；
　　（六）提出改进和完善基本医疗保险制度的意见和建议；
　　（七）检查和指导市辖县（市、区）基本医疗保险工作。
　　第四条　《暂行规定》要求使用的各种表格、卡、证、册和管理工作规程，由市社会保险部门统一印制，并收回工本费。
　　第五条　单位和职工的参保手续由用人单位统一到社会保险部门办理。领取基本生活保障金的国有企业下岗职工由再就业服务中心统一到社会保险部门办理。
　　第六条　办理参加城镇职工基本医疗保险程序：
　　（如）如实填写《阳江市城镇职工基本医疗保险登记表》，包括单位名称、地址、单位性质、法人代表、主管部门、参加养老保险资料、社会保险登记证号码、上年度单位工资总额、开户银行帐号、征税号、经办人等。
　　（二）参保人名册、身份证复印件及本人一寸半身正面彩色近照三张；
　　（三）按规定报送的参保资料；
　　（四）基本医疗保险费缴费手续；
　　（五）基本医疗保险个人帐户卡。
　　第七条　基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳。标准为：
　　职工和个体从业人员，分别以当地职工上年度社会人月平均工资（统计品径）为缴费基数。
　　单位按职工或从业人员缴费基数的6.5%缴纳。
　　个人按缴费基数的2%缴纳。
　　进入再就业服务中心并签订协议的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（含单位和个人缴纳部分），按当地上年度职工月平均工资的60%为缴费基数，由再就业服务中心按规定的费用来源负责缴纳。
　　退休人员个人不缴费。
　　第八条　单位职工工资总额、银行帐号、参保人等发生变动时，应在变动后的10日内到社会保险部门办理变更手续。参保人在市区内变动的，其个人帐户卡可继续使用。
　　第九条　参保单位应在每年5月前按当地统计部门公布的上年度职工月平均工资额，向社会保险部门填报本单位参保人员本年度的缴费工资额。
　　第十条　基本医疗保险统筹基金和个人帐户不征税、费。个人缴纳的基本医疗保险费在税前扣缴。
　　单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道：
　　（一）国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，在单位预算内资金中列支。
　　（二）差额预算管理及自收自支的事业单位，在单位提取的医疗基金中列支。
　　（三）企业和企业化管理的事业单位职工从职工福利费中列支。
　　第十一条　用人单位依法转让、分立、合并、终止时，首先清偿欠缴的医疗保险费；企业破产，欠缴的医疗保险费按照破产法的有关规定清偿。
　　第十二条　依法宣告破产、解散、关闭、拍卖、转让的企业，须为本企业的退休人员一次性留足15年的医疗保险费。
　　第十三条　参加基本医疗保险时，单位和个人必须一次性缴产一个月的医疗保险启动金，个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费除按比例划入个人帐户后的余额全部划入统筹基金。
　　第十四条　基本医疗保险费征集后分统筹基金和个人帐户，实行单独核算，不得互相挤占，不挪作它用。
　　第十五条　社会保险部门每月月底前将已收到属个人帐户的资金划入个人帐户。年龄段从满周岁的次月起计算。
　　第十六条　符合本细则第二条的（二）、（三）款规定的人员，如在境外（包括在外国和港、澳、台地区）定居的，必须每半年向社会保险部门提供一次由我国驻当地合、领馆出具的生存证明书，社会保险部门凭生存证明书办理本人个人帐户划拨手续。因病临时入境就医的，按《暂行规定》和本细则有关规定办理。
　　如在境内市区外定居的，半年一次凭当地公安户籍管理部门提供的生存证明书，社会保险部门凭生存证明书办理本人个人帐户划拨手续。
　　第十七条　看急诊的病人必须在72小时内，持医生证明及所发生的医疗费用到社会保险部门按有关规定报销。
　　第十八条　参保人跨年度出院的，按出院时的年度标准享受基本医疗保险待遇。
　　第十九条　凡欠缴基本医疗保险费的参保职工，从欠缴月的次月起暂住享受统筹基金支付基本医疗保险待遇。职工重新开始缴费后，连续缴费时间（含补缴时间，下同）不满6个月的，在该期间发生的基本医疗费用，统筹基金最高支付限额为20000元；满6个月不满1年的，在该期间内发生的基本医疗费用，统筹基金最高支付限额为10000元。
　　第二十条　参保人患病期间无原则作特殊检查和特殊治疗、无原则转院治疗或异地就医的，按《阳江市城镇职工基本医疗保险特殊检查和特殊治疗管理办法》和《阳江市城镇职基本医疗保险转院诊治和异地就医管理办法》执行。
　　第二十一条　基本医疗保险统筹基金不负责支付的费用：
　　（一）参加基本医疗保险前发生的医疗费用；
　　（二）挂号费、院外会诊费、病历工本费。
　　（三）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、护工费、陪人床位费、自请特别护士等特无原则医疗服务的费用。
　　（四）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
　　（五）各种减肥、增胖、增高项目的费用。
　　（六）各种预防、保健性的诊疗费用。
　　（八）各种医疗咨询、医疗鉴定费用。
　　（九）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目费用。
　　（十）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具的费用。
　　（十一）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
　　（十二）各类器官或组织移植的器官源或组织源的费用。
　　（十三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植的费用。
　　（十四）近视眼矫形术费用。
　　（十五）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。
　　（十六）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目费用。
　　（十七）各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。
　　（十八）违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。由于交通事故、医疗事故、生理缺陷以及其它责任事故引发的诊疗费用。
　　（十九）救护车费用、出、会诊交通费、膳食费、煎药费、理发费、保温箱费、电炉费、电冰箱费、取暖费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、交娱活动费、卫生费、脸盆、口盅、餐具、拖靯及其他特需生活服务费。
　　（二十）病床费用超过普通床（一等甲级病床以下）标准部分的费用。
　　（二十一）进入各级疗养院疗养费用。
　　（二十二）出国或港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
　　（二十三）经基本医疗保险专家鉴定小组鉴定，确认治愈或可以医疗终结而拒不出院者，从鉴定确认的第二天起所生发的一切医疗费用。
　　（二十四）自请医生会诊、自行转院、自购药品的费用。
　　（二十五）国家和省规定的其他不属于基本医疗保险应承担的费用。
　　第二十二条　定点医疗机构提供超出《国家基本医疗保险诊疗项目》范围的服务项目、标准和未经社会保险部门认可的新技术、新项目的费用，社会保险部门不予支付。
　　第二十三条　定点医疗机构和定点零售药店必须严格按城镇职工基本医疗保险规定的医疗服务项目、药品目录及有关的收费标准执行。凡超出规定范围的收费，统筹基金不予支付。
　　第二十四条　住院费用结算按《阳江市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》执行。
　　第二十五条　由于医疗事故所增加的医疗费用，一律由定点医疗机构支付。医疗事故发生前或发生后与医疗事故无关系医疗费用，仍按《暂行规定》和本实施细则的规定支付。
　　第二十六条　参保人出院带药量标准：急性病不超过7元，慢性病不超过15天。如因治疗确需增加的，须经定点医疗机构主任医师批准并报社会保险部门同意方可。
　　第二十七条　社会保险部门对定点医疗机构预留应付额的5%作为医疗质量考核金。按年终考核的结果再予支付或不支付，其考核标准按《阳江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构工作质量考核办法》执行。
　　第二十八条　基本医疗保险所发生的争议仲裁，按省、市制定的争议仲裁规定执行。
　　第二十九条　对有关基本医疗保险的来信、来访、投诉和举报，由社会保险部门会同财政、卫生、药品监督管理、工会等部门进行调查处理，重大事件社会保险部门报告市政府分管领导。结果应在七天至十五天内告知本人。对处理不服的可向上级社会保险部门和有关部门反映。
　　第三十条　《暂行规定》实施后，各定点医疗机构必须于《暂行规定》实施日零时前，结清正在住院治疗的参保人的医疗费用。零时后参保人发生的医疗费用按《暂行规定》执行。
　　第三十一条　本实施细则由市社会保险管理局负责解释。
　　第三十二条　本实施细则与《暂行规定》同时施行。