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肇庆市城镇职工基本医疗保险制度实施方案
肇府［2000］10号 2000年3月16日
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一、 总则
为适应建立和发展社会主义市场经济体制的需要，保障职工基本医疗需求，促进经济发展和
社会稳定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)
、省政府《印发关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案的通知》(粤府〔1999〕3
1号)精神和有关法律、法规的规定，结合我市实际，特制定本实施方案。
(一)改革的任务和原则。
1、改革的任务。
社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，是社会主义市场经济体制框架的重要内容。我市 医疗保险制度改革的任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
2、改革的原则。
(1)基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶级生产力发展水平相适应。基本医疗保险的水
平与方式要与我市经济、社会发展水平及有关各方的承受能力相适应，保障职工基本医疗需 求并使之逐步覆盖我市城镇全体劳动者。
(2)基本医疗保险实行属地管理。本市城镇所有用人单位及其职工都要参加所在地职工基本
医疗保险，按规定缴纳基本医疗保险费。
(3)基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担，建立适当的筹资渠道和费用约束
机制，增强个人自我保障意识。
(4)基本医疗保险金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险基金由社会统筹基金和
个人帐户构成。统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下职工按规定负担一定费用后的住院及特殊医疗项目门诊的基本医疗费用；个人帐户用于支付门诊及住院基本医疗费用个人自付部分。
(二)覆盖范围。
我市城镇下列单位及其所属职工均应参加基本医疗保险：
1、国家机关、事业单位和社会团体； 2、企业(含国有企业、集体企业、中外合资企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业及
乡镇企业)； 3、中央行业所属、省属及外地驻我市的单位； 4、部队所属用人单位中无军籍的从业人员；
5、个体工商户及其从业人员； 6、已参加社会养老保险并由社会保险经办机构按月发放养老金的退休人员。
驻我市的外籍及香港、澳门、台湾地区人员不列入基本医疗保险范围。
(三)职工基本医疗保险的管理实行政事分开。我市各级社会保险管理(事业)局(以下简称社
保局)行使职工基本医疗保险行政管理职能，负责对所属地区职工基本医疗保险的统一管理 ，并会同有关部门制定医改政策、规划和实施办法。各级社保局分别设立医疗保险经办机构
(以下简称医保机构)，负责所属地区职工基本医疗保险基金的征收、支付和管理等具体业务工作。
(四)有关人员的医疗保障。
1、离休人员、老红军继续执行原来的规定，医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决， 支付确有困难的，由当政府帮助解决。
2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付 不足部分，由当地政府帮助解决。
3、国家公务员参加基本医疗保险后，除享受基本医疗保险待遇外，还享受医疗补助，具体 补助办法另行制定。
4、大中专院校学生、职工供养直系亲属的医疗待遇不变，资金来源及管理办法按原规定执 行。
(五)政府用法律、行政、经济等手段保证基本医疗保险基金的筹集和支付。基本医疗保险基 金不足支付时，由当地政府帮助解决。
(六)根据我市的经济条件和实际情况，基本医疗保险统筹形式为：以地级市为单位，统一政
策、分级管理、独立核算〔以县(市)区为核算单位〕。
(七)属地化管理范围、方法。
1、金融保险、电讯、邮政、电力、工商、税务、海关等中央行业所属、省属驻我市的单位 ，按照分极管理的原则，分别参加所在地核算单位的基本医疗保险。
2、铁路系统驻肇单位统一参加市直单位的基本医疗保险。
二、基本医疗保险基金的筹集
(一)城镇职工基本医疗保险基金，由用人单位及在职职工双方共同负担。
1、基本医疗保险基金按"以收定支、收支平衡"的原则筹集。 2、基本医疗保险基金包括统筹基金和个人帐户两个部分。
3、基本医疗保险基金的来源： (1)用人单位和在职职工按规定缴纳的基本医疗保险费；
(2)基本医疗保险基金的利息收入； (3)依照规定收取的滞纳金； (4)政府拨款；
(5)各方资金及其他合法收入。
基本医疗保险基金及其收益按国家规定免征税费。
(二)基本医疗保险费的缴费率。
1、基本医疗保险费在不低于上年度当地职工月平均工资水平的前提下，用人单位按上年度 本单位职工月平均工资总额(按国家统计局规定的职工工资总额构成计算)的6.3%缴纳，职
工个人按本人上年度月平均工资收的2%缴纳。
2、国有企业下岗职工(包括符合国家有关规定的其他企业的下岗职工)的基本医疗保险费，
由企业再就业服务中心按上年度当地职工月平均工资60%的8.3%(含个人缴纳2%部分)缴纳，
不再发给医疗费。
3、领取失业保险金期间的失业人员的基本医疗保险费，按上年度当地职工月平均工资60%的
8.3%(含个人缴纳2%部分)缴纳，从失业保险基金中划缴，不再发给医疗费。
4、个体工商户中的受雇人员，其基本医疗保险费中属用人单位缴费部分由雇主缴纳；雇主 的基本医疗保险费由本人按其缴费工资的8.3%(含个人缴纳2%部分)缴纳。
5、退休人员参加基本医疗保险，符合规定条件的，个人不缴纳基本医疗保险费。
6、根据我市经济发展和医疗费用水平的变化，以及各方面的随受能力，用人单位和职工的 缴费率，经市政府批准后可作相应调整。
(三)基本医疗保险费的缴费办法。
1、用人单位应缴纳的基本医疗保险费由地方各务机关按月征收。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月从其工资中代为扣缴。
2、首次参加基本医疗保险的职工，从单位和个人缴纳的基本医疗保险费进入基本医疗保险 基金帐户的次日起，即可享受基本医疗保险待遇。
(四)单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费列支渠道：
1、用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业列入管理费用；个体经济组织列入成本；国家机 关、事业单位及社会团体中，属财政供给的人员由当地财政专项拨款解决，其余人员由单位
从自有资金中列支；
2、职工个人缴纳的基本医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。
(五)用人单位因破产、撤销、解散或其他原因宣告终止，依照国家有关法律、法规的规定，
清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。
上述用人单位的职工，距法定退休年龄5年以内(含5年)的，由单位及职工个人按规定的缴费
标准一次性缴费至法定退休年龄。
企业合并、兼并、转让，由承担其债权、债务的单位清偿其欠缴的基本医疗保险费(含利息 或滞纳金)。
(六)有条件的企业，在参加基本医疗保险的基础上，应建立企业补充医疗保险基金。企业补
充医疗保险基金在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经 同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险基金由企业自行管理，接受医保机构的业务指导。
(七)提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。
三、统筹基金和个人帐户 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个
人帐户。
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费的75%用于建立统筹基金。统筹基金的利息收入、收取的滞纳金及其他合法收入均列入统筹基金。
(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费的25%用于划入个人帐户，依据不同年龄分段的具体划
入标准，市直单位为：45岁以下的职工按本人缴费工资的0.6%划入；45岁(含本数)以上至
退休前的职工按本人缴费工资的11%划入；退休人员按社保局当月所发养老金的4.5%划入
；县(市)区的具体划入标准由各地自行确定。
(三)职工个人每月按缴费工资2%缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。
(四)个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承。职工死亡后无人继承的，转入统筹基金。
职工迁出本市的人，其基本医疗保险关系、个人帐户余额可转移、结转到迁入地的医保机构 ，确定无法转移的人，个人帐户余额可退还合本人。
职工出境定居，其个人帐户余额退还给本人。
四、基本医疗保险待遇
(一)参加基本医疗保险的职工，依照本方案的规定享受基本医疗保险待遇。
(二)个人帐户支付范围： 职工的个人帐户，只能用于支付本人自付的医疗费用。职工患病到定点医疗机构、零售药店
就医或购药，应由个人自付部分的医疗费用，可从个人帐户中支付。
(三)统筹基金支付的基本医疗费用范围： 1、参保职工患病到定点医疗机构住院或特殊医疗项目门诊治疗所发生的费用中，符合基本
医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险医疗服务设施范围等有关管理佃 法所规定的费用。
特殊医疗项目门诊治疗包括： (1)在定点医疗机构进行肿瘤化疗、放射治疗和尿毒症透析治疗；
(2)经批准进行器官移植手术后，在定点医疗机构继续进行抗排斥治疗。 2、参保职工住院或特殊医疗项目门诊治疗期间需用特定药品、特殊诊疗及服务设施的，按
有关规定管理。 3、参保职工因病情需要转往市外医疗机构治疗或因公外出、探亲期间、退休人员地安家需
在市外医疗机构治疗，按基本医疗保险转诊和异地就医管理的有关规定执行。
(四)统筹基金的支付标准。
1、参保职工患病住院或特殊医疗项目门诊治疗发生的基本医疗费，以每次就诊基本医疗费 用计算，统筹基金平均起付标准为上年度当地职工年平均工资的10%左右(±0.5%之内)。不
同等级的医疗机构，实行不同的起付标准。
2、统筹基金全年累计最高支付限额为上年度当地职工年工资工资的4倍左右(±1%之内)。
3、在职的参保职工，在起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用，主要从统筹基 金中支付，但个人也要负担一定比例。具体如下：
(1)起付标准以上、20000元(含本数)以下的基本医疗费用，由统筹基金支付80%，个人自付20
%； (2)20000元以上、00元(含本数)以下的基本医疗费用，由统筹基金支付85%，个人自付15%
； (3)00元以上、最高支付限额以内的基本医疗费用，由统筹基金支付90%，个人自付10%。
已参保的退休人员，基起付标准及起付标准以上、最高支付限额以内的个人自付比例为上述 在职参保职工起付标准及个人自付比例的80%。
4、统筹基金的起付标准、最高支付限额根据当地社会经济的发展情况，每年公布一次(1999
年度，我市城区平均起付标准为742元，其中，三级医疗为900元，二级医疗为600元，一级
医疗为400元；最高支付限额为30000元)。
5、市直单位统筹基金平均起付标准以上至最高支付限额以内的基本医疗费用个人负担比例 的调整，由市社保局提出方案，报市政府批准后执行。
6、职工住院或特殊医疗项目门诊发生的基本医疗费用，在统筹基金起付标准以下的由个人 负担；超过最高支付限额的基本医疗费用，可由单位通过补充医疗保险、投保商业保险或社
会救济等渠道给予帮助解决。
(五)有下列情形之一的，不得享受基本医疗保险待遇： 1、未经医保机构批准到非定点医疗机构、零售药店就医、购药的；
2、因故意自伤或因本人违法行为造成伤害的； 3、在交通、医疗等事故中，应由其他保险或其他赠付责任支付的；
4、出国或赴港、澳、台地区期间进行治疗的； 5、按照有关规定应当自费的。
五、基本医疗保险服务管理
(一)医药卫生改革。 1、医疗机构改革要与城镇职工基本医疗保险制度改革同步配套进行。对各级医疗机构医药
费用实行"总量控制、结构调整"，严格控制医药费用的过快增长，并贯彻执行新的《医院
财务制度》、《医院会计制度》，积极推进医药分开核算、分别管理制度的建立和完善，调 整医疗机构的收入结构，降低药品收入占医疗总收入的比重，降低大型医疗仪器检查治疗费用。
2、加强区域卫生规划，优化卫生资源配置，发展社区健康服务网络，尽快形成完整合理的 医疗机构体系。
3、建立健全对医疗机构的合理补偿机制。在医疗机构改革和发展过程中，应该由政府投入 的经费，各级政府一定要承担。逐步理顺医疗服务价格，适当提高医疗技术服务的收费标准
，体现医疗技术服务价值，使医疗机构主要通过医疗技术服务的收入取得补偿。
(二)定点医疗机构、零售药店。
1、定点医疗机构零售药店的资格认定，由医疗机构、零售药店提出申请，经卫生、医药行 政管理部门审核确认符合合定点条件后，由社保局审批。经批准的定点医疗机构、零售药店
由社保局发给资格证书并会同有关部门向社会公布。定点医疗机构和零售药店实行年检制度 。
2、定点医疗机构、零售药店要与医保机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务 质量、医药费用结算办法及医药费用审核与控制等内容的协议，明确各方的责任、权利和义
务。并要严格遵守基本医疗保险各项规定和管理办法，遵守职业道德和技术规范，为就诊、 购药职工提供优质服务，使病患者得到恰当治疗，以遏制医药资源的浪费，最大限度减少不
合理的医疗费支出。
3、定点医疗机构、零售药店应设立基本医疗保险管理办事机构，配备专(兼)职工作人员，
与医保机构共同做好医保工作，并按要求及时、准确地向医保机构提供诊病职工的医疗费用 情况。医保机构可根据工作需要，派出工作人员进驻定点医疗机构、零售药店参与医保管理
。 (三)基本医疗保险实行总量控制、每月预付、年终结算、节余奖励、超支会担、适当补偿的
定额结算办法，具体按《肇庆市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》的规定执行。
(四)各级社保局按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》)(劳社部发〔19
99〕14号)和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕16号
)及其实施细则等有关规定，对定点医疗机构和定点零售药店进行管理。
(五)建立基本医疗保险服务质量考核制度。对定点医疗机构、零售药店的基本医疗保险服务
质量进行综合考核(考核办法另定)，以切实保障病患者的利益。
1、由医保机构牵头，会同卫生、医药、物价、审计等部门，每年年中、年末对定点医疗机 构、定点零售药店进行考核评估，按照《肇庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务质
量考核办法》、《肇庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务质量考核办法》落实奖征措施。
2、医保机构不定期对定点医疗机构、零售药店的服务质量、医药价格、执行医改规定的情 况进行抽查，抽查结果，列入年末质量考核总评内容。
(六)用人单位按规定办理参加基本医疗保险手续、上报有关材料后，由医保机构为每个参保
职工设立基本医疗保险号码、基本医疗保险卡，建立个人帐户。
基本医疗保险卡作为职工患病就医的凭证。参保职工可持基本医疗保险卡到当地任何一所定 点医疗机构、零售药店就医或购药。参保职工结算医药费用时，属个人支付的基本医疗费用
，由本人与定点医疗机构、零售药店结算，并可从个人帐户中支付，个人帐户不足支付的， 由个人自付；属统筹基金支付的基本医疗费用，由定点医疗机构、零售药店与医保机构按规定结算。
六、基本医疗保险基金的管理和监督
(一)基本医疗保险基金的管理，实行全市统一政策、分级管理、独立核算。
1、基本医疗保险基金实行收支两条线，高立财政心户、专款专用、平衡、滚动发展， 接受同级财政、审计部门及社会保险监督委员会的监督，任何单位和个人不得挤占、挪用。
2、各级医保机构的事业经费，由同级财政全额拨付。
医保机构开办基本医疗保险业务所需特殊设施的费用，由当地人民政府专项解决。
3、医保机构建立健全医保基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。
4、基本医疗保险基金的收支情况应定期公布，接受社会和群众监督。
(二)建立基本医疗保险风险基金。各核算单位每月按当月征缴的基本医疗保险统筹基金总额
(扣除单位缴费划入个人帐户部分的余额)提取35作为风险基金，用于支付治疗甲类传染病， 及不可预测因素造成基本医疗保险费用超支部分的医疗费用。
(三)基本医疗保险基金的计息办法： 1、当年筹集的基金按活期存款利率计息； 2、上年度结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；
3、存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该 档次利率水平。
(四)职工有权向单位和医保机构查询本人缴费工资和个人医疗帐户资金收支等情况。
用人单位应主动配合医保机构做好基本医疗保险工作，定期向职工公布基本医疗保险费的缴 交情况，并接受职工的监督。
医保机构有权稽查用人单位的有关帐目、报表、职工工资和在职职工、退休人员花名岫，核 实参保职工及缴费基数等与医保有关的情况。
定点医疗机构要在收费大厅公布常用药品价格和医疗服务收费标准，接受群众监督。 (五)用人单位必须每月按规定期限缴纳基本医疗保险费，凡未经批准逾期缴纳基本医疗保险
费的，由医保机构按日加收逾期应缴额2‰的滞纳金。欠缴逾期3个月的，每季度给予通报或 向社会公布。
医保机构有权到定点医疗机构和零售药店检查医吃惊、医疗处方、诊疗报告单(书、病案及 收费凭证等与基本医疗保险有关的原始资料。对违反基本医疗保险规定造成不合理的基本医
疗费用开支的定点单位，由医保机构扣回不属基本医疗保险基金支付的费用，情节严重者， 可取消其部分基本医疗保险服务项目的定点资格，蔌会同卫生、医药行政管理部门取消其定
点医疗机构、零售药让的资格。
对违反基本医疗保险规定的医务人员，医保机构除扣回不属基本医疗保险基金支付的费用外 ，对屡教不改、改节严重的，医保机构有权暂停支付其为参保职工诊疗而发生的基本医疗费
用，并将其姓名及所在单位向社会公布。
就诊职工应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名 顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的基本医疗费用，并视情节轻
重，暂停其享受基本医疗保险待遇时间3至6个月。
基本医疗保险行政管理部门、经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基 本医疗保险基金流失的，由医疗保险行政管理部门追回流失的基金；有违法所得的，没收违
法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直 接负责的主管人员和其他直接责任人涡依法给予行政处分。
(六)社会保险监督委员会负责对基本医疗保险基金的收、支、管和医疗服务质量情况进行检
查监督，并定期向社会公布检查、监督的情况，协调基本医疗保险工作有关各方的关系。
七、附则
(一)暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素造成大范围众多急、危、重病人需抢救而发生
的医疗费用，由当地政府综合协调解决。
(二)女职工生育、职工因工伤残和职业病发生的医疗费用支付办法仍执行女职工生育保险、
工伤保险的在关规定。
参保职工落实计划生育措施及其被认定为计生手术后遗症零诊治所发生的医疗费用，按本方 案基本医疗保险待遇的有关规定支付，不符合支付条件和标准的，仍由用人单位给予解决。
(三)本《方案》实施前的医疗费欠帐，由用人单位按原规定解决。
(四)本《方案》由市社保局负责解释。
(五)本《方案》自2000年6月1日起实施。
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