第一条　根据〈清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉（清府[2001]70号），结合我市市直系统的实际情况，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于清远市区范围内的市直党政机关、事业单位、各类企业、社会团体、民办非企业单位，中央，省属驻市区单位以及市属驻清新县单位（以下统称单位），及其所属全体职工（包括国家干部，聘用制干部、固定工、合同工、临时工、符合国家规定的退休人员和领取生活费期间的国有企业下岗职工，但不含港、澳、台人员和外籍人员），不得参加基本医疗保险。
　　未按规定参加养老保险统筹的单位和个人，不得参加基本医疗保险。
　　第三条 基本医疗保险费由单位和参保人共同缴纳。在职参保人以本人上年度月平均工资总
　　额（工资总额的组成按统计口径计算）为缴费基数，单位按缴费基数的6.5%、个人按缴费基数的2%征收。
　　领取生活费期间的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（含单位缴纳部分和个人缴纳部分），统一按全市上年度职工平均工资的60%为缴费基数征收。
　　失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险费（含单位缴纳部分和个人缴费部分），统一按全市上年度职工平均工资为缴费基数从失业保险金中扣除。
　　征收医疗保险费和计算医疗保险待遇核算到角，角以下四舍五入。医疗保险费由地方税务部门统一征收，纳入财政专户，任何单位不得拒付。
　　缴费基数低于全市上年度职工平均工资的，按全市上年度职工平均工资为缴费基数征收，缴费基数最高不超过全市上所度职工平均工资的3倍。
　　第四条 建立个人帐户和统筹基金。
　　基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成，按照各自的支付范围分开使用，不能互相挤占。
　　单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，70%左右用于建立统筹基金，30%左右划入个人帐户。
　　（一） 个人帐户：由参保个人缴纳基本医疗保险费的全部和单位缴纳的按规定比例划入该
　　职工个人帐户的部分组成（含利息）。
　　单位缴费划入个人帐户时，在职参保人按本人缴费基数，退休参保人按全市上年度职工平均工资为基数计算，分为四个年龄段：（1）35周岁以下0.5%；（2）36周岁至45周岁划1%；（3）46周岁至退休前划1.8%；（4）退休后划3%。在职参保人实际年龄的确定（按身份证界定）以每年12月31日的年龄计算值为准，一个医疗保险结算年度内其个人帐户计入比例不变，需调整的，待下年度核定时作统一调整。
　　（二）统筹基金：由单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分（含利息、滞纳金、罚款、赞助等）构成。
　　第五条　参保人须凭社会保险卡和医疗保险证到定点医疗机构门诊就诊或到定点零售药店购药。其医疗费用从个人帐户中支付，不足支付时由个人自理。
　　第六条　住院医疗费的支付：属基本医疗范围的费用，按全市上年度职工平均10工资%左右设定起付标准。起付标准以下（含起付标准）的费用，由个人负担；起付标准以上，最高支付限额以下（含最高限额）的费用，在职参保人由统筹基金支付70%，个人自付30%，退休参保人由统筹基金支付75%，个人自付25%。参保人住院治疗，由定点医疗机构收取参保人应付的医疗费用后，剩余部分由市社会保险部门与定点医疗机构结算。
　　起付标准按不同等级医院确定，一级和未定级医院起付标准为450元，二级为2000元，三级为650元。
　　参保人住院基本医疗费用统筹基金年累计最高支付限额（含个人自付部分的费用）按全市上年度职工平均工资的4倍左右确定，具体标准每年根据统计局提供的数据由市社会保险部门确定后公布（2000年全市职工平均工资的4倍按22000元计），具体限额标准根据参保时间确定为：
　　1、 参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为00元。
　　2、 满6个月不足1年，年内最高支付限额为20000元。
　　3、 满1年以上的，年度最高支付限额为上年度职工平均工资的4倍左右。
　　参保人跨保险年度出院的，其费用按保险年度分开结算。
　　以上标准每1－2年视职工平均工资的变化及基金收支等情况作适当确定。
　　第七条 参保人在定点医疗机构门诊进行恶性性肿瘤化疗、放射性治疗和尿毒症透析治
　　疗以及肾移植后抗排斥治疗的基本医疗费用，属特殊门诊病种的医疗费用，其个人帐户用完后，由参保人以现金垫付，用现金垫付的费用可凭处方、检查报告、收据、专用病历等资料到市社会保险部门按住院标准报销（不计起付标准），但统筹基金支付的费用（含住院费用）年累计不得超过最高支付限额。
　　第八条　异地定居、长期异地居住的退休参保人和临时处出的参保人异地住院（含境内探亲、休假等异地急诊住院）的基本医疗费用，个人自付比例为35%，起付标准：一级和未定级医院为2000元；二级为800元；三级为1000元。
　　第九条　参保人在定点医疗机构门诊急诊、抢救、留院观察治疗的基本医疗费用，属门诊医疗费用，不在统筹基金中支付，但在期间死亡或24小时内转住院的，其费用可按住院规定结算。
　　第十条　特殊情况不能用社会保险卡支付门诊费用的，可先由个人垫付现金，然后凭处方、病历、收据等资料到市社会保险部门冲卡报支。
　　市外转院和异地住院的，其医疗费用先由单位或个人垫付，出院后参保人凭医疗费用有效单据、出院小结及单位证明等资料到市社会保险部门按规定报销。每季度的最后一个月为异地就医和门诊冲卡的医疗费报销时间。
　　第二一条　单位申报缴费工资的时间和办法与养老保险相同。当年的1月1日至当年的12月31日为一个医疗保险结算年度。
　　第十二条　参保手续由所在单位统一到市社会保险部门办理。领取生活费期间的国有企业下岗职工由再就业服务中心负责办理。
　　第十三条　意念参加基本医疗保险，必须办理以下手续：
　　（一）如实填写《清远市社会保险单位申请表》、《清远市医疗保险参保人登记表》等参保资料。
　　（二）办理社会保险卡和医疗保险证。
　　第十四条　单位名称、地址、职工人数、银行帐号等发生变化时，应及时凭有关凭证到市社会保险部门办理变更手续。
　　单位新招用人员，应在为其办理挪用手续当月办理医疗保险参保手续；单位在为参保人办理调动手续时，应了解基医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴医疗保险费的，由原单位缴清。
　　第十五条　个人帐户在本金和利息为参保人个人所有。参保人死亡后，单位必须在30日内凭死亡证明、医疗保险证、社会保险卡，填写《职工增减申报表》，办理医疗保险关系终止手续。个人帐户结余须继承的，继承人凭合法证明按如下办法处理：
　　（一） 继承人参加基本医疗保险的，死亡参保人个人帐户余额划入继承人的个人帐户。
　　（二） 继承人未参加基本医疗保险的，死亡参保人个人帐户余额一次性退给继承人。
　　（三） 死亡参保人无合法继承人的，其个人帐户余额划入统筹基金。
　　第十六条　个人帐户的转移，必须办理如下手续：
　　（一）参保人调离市直单位时，凭调离凭证，填写《清远市社会保险转移登记表》和《各式增减申报表》办理参保人医疗保险关系转移或中止手续。个人帐户无法转移的，可凭身份证退还本人。
　　（二）外地职工调入市直单位时，凭调入凭证、个人帐户转移证明，《清远市社会保险参保人登记表》、《职工增减申报表》办理参保手续。
　　（三）参保人在市直范围内调动的，由调入、调出单位办理增减手续，其社会保险卡不变，可继续使用。
　　第十七条　失业人员领取失业保险金期满后个人不间断地继续缴纳基本医疗保险费用的（含单位缴纳部份和个人缴纳部分），可继续享受基本医疗保险待遇。若领取失业保险金期满后停止缴纳基本医疗保险费的，则个人以后参加基本医疗保险连续缴费必须满2年，方能按缴费满1年的标准享受基本医疗保险待遇。
　　第十八条　根据市直的实际情况，对退休人员的缴费衽过渡的办法：在本办法实施前已退休的参保人（含工伤致残达到1－4级退休的参保人），单位必须按2000年全市职工平均工资的6.5%为其一次性缴费3年，其中30%划个人帐户。
　　本办法实施后退休的参保人，单位为其缴纳基本医疗保险费累计必须满5年，不满5年的差额部分，在退休时按本人退休前一个月的缴费基数一次性补足，其中30%划入个人帐户；符合退休条件的参保人，从办理退休手续的次月起个人不缴费。
　　领取一次性老年津贴的人员，其基本医疗保险的最低缴费年限（含养老缴费年限）为15年，未达到最低缴费年限的，必须一次性补足，才能享受退休后基本医疗保险待遇。
　　第十九条 单位破产、撤销、解散、转制或其他原因终止的，必须在终止之日起30日内通知市社会保险部门，其应缴纳的医疗保险费按国家有关法律、法规的规定优先清偿。以上单位距离法定退体年龄5年内（含5年）或缴费年限（含养老视国缴费年限）30年以上的参保人，由单位及参保人按本人缴费基数一次性缴费至法定退休年龄后，连同退休参保人单位按全市上年度职工平均工资为缴费基数一次性为其缴费10年，补缴的医疗保险费10%划入个人帐户。
　　第二十条 本办法实施前已解体、破产的单位，以2000年全市职工平均工资为缴费基数，一次性为退休人员补缴10年的基本医疗保险费后，其退休人员可纳入基本医疗保险范围，享受基本医疗待遇，补缴的医疗保险费10%划入个人帐户。
　　第二十一条 参加基本医疗保险连续缴费12个月以上的单位，因特殊困难须缓缴的，由单位提出申请，经市社会保险部门审核批准后可以缓缴，但最长不得超过6个月，期满时必须清缴（含利息）。
　　未申请缓缴或申请缓缴未获批准的单位，从欠缴的次月起，该单位的所有参保人停止享受住院基本医疗保险待遇（退未参保人的个人帐户同时停止划入）。欠缴医疗保险费超过3个月的，按重新投保计算参保时间，单位和参保人按规定补缴齐基本医疗保险费和滞纳金后，补划个人帐户，并从补缴的次月起重新享受住院基本医疗保险待遇。欠缴期间参保人的住院医疗费用（含特殊门诊病种费用）统筹基金不予支付。
　　第二十二条 定点医疗机构的管理，根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号），制定的清远市直职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法执行。
　　定点零售药店的管理，根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部[1999]16号）制定的清远市直职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法执行。
　　第二十三条 定点医疗机构和定点零售药品店由市社会保险部门确定后，向社会公布。市社会保险部门应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险的协议，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度，年检时间为每年3月份。
　　第二十四条 基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围按国家和省的规定执行。参保人住院使用乙类目录中的控制类药品，先由个人自付10%的费用后，剩余部分按基本医疗保险费用结算办法结算。
　　第二十五条 市社会保险部门会同市物价、财政、卫生行政管理部门根据劳动和社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号），制定清远市直职工基本医疗保险费用结算管理办法。
　　市社会保险管理部门对定点医疗机构的住院医疗费用，实行总量控制、定额结算，节超分担，考核奖罚的原则。定额标准根据各级医疗机构1998～2000年三年平均人次住院费用等情况由市社会保险部门综合核定。各定点医疗机构全年平均人次住院费用超过定额标准10%以内的部分，按50%支付；超过定额标准10%以外的部分，统筹基金不予支付，低于定额标准的，按定额标准与全年平均费用差额部分乘住院人次的50%结算。平均人次定额标准每1～2年根据收支等因素进行调整。
　　第二十六条 定点医疗机构实行医、药收支分开核算，分开管理，严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保人提供高效率、低成本的医疗服务；严格按照卫生行政管理部门规定的医疗诊疗技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方、杜绝随意放宽出入院指标和重症监护病房（复苏室、ICU、CCU）的出入标准。参保人自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写收费明细表，并由患者本人或其亲属签名。凡未经患本人或其亲属签名的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付；市社会保险部门会同市卫生行政管理部门根据清远市直职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，对定眯医疗机构的医疗服务进行量化考核检查，并根据考核检查情况，实施奖励或处罚。
　　第二十七条 定点医疗机构每月月底前必须把本月住院费用服表和医疗费用结帐单报市社会保险部门结算，经市社会保险部门审核后于次月20日前，按定额标准的92%拔付给定点医疗机构，剩余8%作质量保证金，经年终考核后确定返还数额，于每年3月底前结清上一年的医疗费用。
　　第二十八条 参保人在市直定点医疗机构转院治疗，原则上逐级上转，按一次住院计算起付标准，由转入医院由取，转出医院三天内书面报市社会保险部门备案。转市外治疗的，原则上转住省内上一级指定医院，由转出医院批准后报市社会保险部门备案。转入医院发生的基本医疗费用，个人负担比例增加10%。
　　第二十九条 特殊门诊病种的申报手续：在市直定点医疗机构诊治的，首先由定点医疗机构的主诊医生填写清远市医疗保险特殊门诊病种的诊断证明，再由科主任核定签名，经主管院长批准加盖公章后随同门诊病历，有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）到市社会保险部门办理申报手续。特殊门诊病种统一由市社会保险部门批准，经批准后生效。特殊门诊病种原则上申报医疗机构诊治。
　　第三十条 异地定居的退休参保人，由本人就近指定1～2家非营利性医疗机构，报市社会保险部门备案。
　　参保人在异地非营利性医疗机构住院治疗的，须在住院1周内书面通知市社会保险部门。临时外出期间异地住院的，病情稳定后必须转回市直定点医疗机构。异地住院又需转院的，原则上转回市直定点医疗机构。
　　各单位须将将异地定居的退休人员名单报市社会保险部门备案。不按规定报送的，该单位退休参保人定居异地发生的住院医疗费用统筹基金的不予支付。
　　第三十一条 参保人有下列为之一的，除向直接责任人追回所发生医疗费用外，视情节轻重给予通报批评，停止享受6个月医疗保险待遇（个人帐户停止划入），建议单位给予行政处分，并处以不合理费用3～5倍罚款。构成犯罪的，移交司法机关处理。
　　（一） 开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的。
　　（二） 因本人原因，不严格遵守医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的。
　　（三） 私自涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单位或自行开方取药、授意医护、售药人员作假的。
　　（四） 利用医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店开出药品进行非法倒卖的。
　　（五） 其他违反基本医疗保险行为的。
　　第三十二条 单位应指定专门人员负责医疗保险的管理工作，定期向职工公布医疗保险费缴交情况，接受参保人的监督和有关部门的检查。
　　单位如弄虚作假、不按规定参加基本医疗保险、欠缴医疗保险费、瞒报人数、少报缴费工资的，由市社会保险部门责令其限期足额缴纳，并按日加收应缴额2‰的滞纳金。逾期仍未缴纳的，可向人民法院申请强制执行，并根据《社会保险费征缴暂行条例》的有关条款对主管理领导及其他直接责任人进行处罚。
　　本办法实施之日起，应参保单位不按规定时间参保或非经批准缓参何的，一律从实施之日起补缴。
　　第三十三条 市社会保险部门要建立咨询、服务、投诉和监督制度，定期听取定点医疗机构、单位和参保人各方面的意见、不断提高工作效率和服务质量，对模范遵守医疗保险规定的医疗机构和检举、揭发医疗保险中违规行为的单位和个人，给予适当奖励。
　　第三十四条 定点医疗机构及其医务人员违反医疗保险规定，依据清远市直职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法处理。
　　第三十五条 自基本医疗保险实施之日起，原有的公费、劳保医疗制度同时停止执行。
　　第三十六条 统一建立补充医疗保险制度。参保单位在参加基本医疗保险的同时必须参加补充医疗保险，补充医疗保险办法另行制定。
　　第三十七条 本办法由市社会保险部门负责解释。
　　第三十八条 本办法自2002年1月1日起实施。
　　清远市直职工补充医疗保险暂行办法
　　第一条 为减轻清远市直职工因病住院医疗费用的负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）及《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（清府[2001]70号），结合我市实际，制定本办法。
　　第二条 本办法所指的补充医疗保险，是指用于补充支付基本医疗保险个个自付30%（退休25%）部分和基本医疗保险最高支付限额以上部分医疗费用的保险。
　　第三条 凡参加清远市直基本医疗保险的单位和个人，均必须同时参加补充医疗保险。
　　第四条 补充医疗保险费由单位和被保险人共同缴纳。单位和个人（含退休）每人每月各缴费5元。其中5元用于按比例补充支付基本医疗保险个人自付30%（退休25%）的医疗费用；5元用于补充支付基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。
　　第五条 补充医疗保险费于每年的12月和6月分两次缴纳，由地税部门对单位直接征收，实行单独列帐和管理。
　　第六条 补充医疗保险的支付标准：
　　（一） 被保险人基本医疗保险个人自付部分（在职自付30%，退休自付25%）的医疗费用，按以下标准补充支付：
　　1、 22000元（含22000元）以下部分，支付40%；
　　2、 22000元至20000元（含20000元）部分，支付60%；
　　3、 20000元以上部分，支付80%；
　　（二） 参保人基本医疗费用年累计超过2.8万元的部分，按以下标准支付：
　　1、 最高限额以上至6.8万元（含6.8万元）部分，支付85%；
　　2、 6.8万元以上至10.8万元（含10.8万元）部分，支付90%；
　　3、 10.8万元以上至15万元部分，支付95%。
　　第七条 用人单位不按规定缴纳补充医疗保险费的，停止享受补充医疗保险待遇。
　　第八条 根据补充医疗保险运行状况，可在1～2年内对补充医疗保险的缴费和赔付标准作适当调整，但须报市人民政府批准后执行。
　　第九条 补充医疗保险的诊疗项目、用药范围、医疗服务设施范围和支付标准与城镇职工基本医疗保险一致。
　　第十条 清远市城镇职工基本医疗保险的相关政策和配套文件也适用于补充医疗保险。
　　第十一条 本办法与《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《清远市直职工基本医疗保险实施办法》同时配套实施。
　　第十二条 补充医疗保险由市社会保险部门负责管理。
　　第十三条 各县（市、区）可参照本办法执行。
　　第十四条 本办法由市社会保险管理部门负责解释。
　　清远市直国家公务员医疗补助暂行办法略。