第一章 总则
　　第一条　为适应社会主义市场经济体制的需要，保障职工基本医疗，促进社会安全和经
　　济的发展，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和省府的有关规定，结合我市实际，制定本规定。
　　第二条　全市城镇（含乡镇）所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和城镇个体经济组织）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其所属全体的职员工和退休人员（以下简称被保险人），按照属地管理的原则，都必须参加基本医疗保险。
　　第三条　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险管理部门单独列帐管理，医疗费用不足部分由政府解决。离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，医疗管理办法按原规定执行。
　　第四条　市、县（市、区）社会保险管理局分别负责当地基本医疗保险的行政管理职能，并设立医疗保险经办机构，负责基金的征集、支付和管理等具体业务工作，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险机构的事业经费不得从基金中提取，所需经费由同级财政全额拨付。
　　第五条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
　　第六条 政府用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的征集和支付。
　　第二章 基金的筹集
　　第七条 医疗保险基金按"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则筹集，基本医疗保
　　险费由用人单位和被保险人共同缴纳，并必须按规定逐月缴纳。用人单位按其上年度职工月平均工资总额的5.8%缴纳，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳，退休人员不缴纳医疗保险费。
　　第八条 用人单位基本医疗保险费资金来源：
　　（一） 财政差额供给经费的行政、事业单位和社团，按供养关系在财政预算列支；
　　（二） 财政差额核拨补助的单位以及经费自给的事业单位，在单位事业费中列支；
　　（三） 企业和企业化管理的事业单位，在职工福利费中列支；
　　（四） 国有企业下岗职工的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业
　　服务中心按当时上年度职工平均工资的60%为基数缴纳；
　　第九条　用人单位和被保险人缴纳医疗保险费的工资基数，原则上与申报缴纳养老保险的基数统一。如低于规定缴费工资标准的，按规定缴费工资标准计缴；高于规定缴费300工资%部分免交医疗保险费。
　　第十条　用人单位和被保险人缴纳医疗保险费，由医疗保险管理部门分别建立医疗保险统筹基金和个人帐户。
　　（一）统筹基金，由单位缴纳的医疗保险费除划入个人帐户部分，加基金的利息收入和收取滞纳金等构成。
　　（二）个人帐户，由被保险人个人缴纳部分和单位缴费划入个人帐户部分等组成。单位缴费划入个人帐户部分，以本单位人均缴费为基数，按被保险人年龄段，分别不同比例计算：35岁（含35岁）以下的按5%；36岁至45岁（含45岁）的按7.5%；46岁至退休前的按11%；退休人员按48%。
　　第十一条　基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，个人帐户主要用于支付门诊费用；统筹基金用于支付起点标准以上，最高支付限额以下，职工按元宝个人负担一定比例以后的住院费用。
　　第十二条　用人单位和被保险人应缴纳的医疗保险费，由开户银行凭医疗保险管理部门开具的托收单向单位扣缴，任何单位不得拒付。
　　第十三条　个人帐户的本金利息为个人所有，可以结转使用和继承。被保险人调离工作单位理，个人帐户余额转入其户口所在地的基本医疗保险基金管理机构，当地无相应机构的，一次性发还给本人；被保险人死亡后无继承的，转入统筹基金。被保险人出国定居的，其个人帐户余额退还给本人。
　　第十四条　用人单位依法转让、分立、合并、破产时，清算人、单位必须分别通知单位所在地的医疗保险管理部门，医疗保险费应按工资同等顺序清偿。欠缴医疗保险费，又没有能力补缴的单位，可用固定资产或实物变现抵缴。分立、合并（兼并）后的单位要承担原单位的医疗保险责任。
　　第十五条 随着经济发展、职工工资增长、物价水平以及医疗费用支出等实际情况，用人单位和职工缴费率可作相应调整，报省政府审批后执行。
　　第三章 医疗保险待遇
　　第十六条 被保险人患病，在定点医疗单位就医（定点药店购药）和基本医疗范围之内的，享受基本医疗保险待遇，并按医疗保险费用支付范围、医疗收费标准、基本用药目录、转院和异地就医等管理办法执行。
　　第十七条 用人单位和被保险人在缴纳医疗保险费后的次月起享受基本医疗保险待遇。
　　第十八条 被保险人享受下列基本医疗保险待遇：
　　（一） 门诊医疗待遇。被保险人（二等乙级以上革命伤残军人除外）患病门诊治疗
　　费用（包括定点药店购药）由个人帐户支付，个人帐户资金用完后，由个人自付。
　　（二） 住院医疗待遇。被保险人患病住院治疗，在统筹基金支付的最低标准均当地
　　上年度职工年平均工资计算，其中：一级医院为14%，二级医院为15%，三级医院为16%，低于标准的自付；最高支付限额年内累计不超过当地上年度职工年平均工资的4倍。住院医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按费用分段比例负担，各费用段个人自付比例：起付标准至10000元的个人自付20%；10001元至20000元的个人自付25%；20001年元至最高限额的个人自付30%。超过限额的医疗费用，用人单位可通过商业医疗保险等途径解决。
　　第十九条 被保险人有下列情形之一的，不得享受本规定的医疗保险待遇：
　　（一） 未经医疗保险管理部门批准到非定点医疗单位就诊和购药的（急诊而就近无定
　　点医疗单位除外）；
　　（二） 因故意自伤或因本人违纪犯法行为造成伤害的（如打架、酗洒、吸毒等）；
　　（三） 属其他责任人承担责任的，如交通事故、医疗事故、工伤事故等；
　　（四） 超出基本医疗范围以外的。
　　第二十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另
　　行规定。
　　第二十一条 一些特定行业和有条件的企业事业单位在参加基本医疗保险的基础上，可建立补充医疗保险，单位补充医疗保险费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门核准后列入成本。鼓励单位和职工参加商业（医疗）保险，解决基本医疗保险支付后的医疗费用。
　　第四章 医疗保险管理
　　第二十二条 被保险人患病需住院治疗时，应填报《住院治疗审批表》，并经定点医疗单位和医疗保险管理部门审批同意（急诊应在入院治疗三天内补办审批手续；对非急诊患者的住院，审批部门应当在当天办理完审批手续）方可住院治疗，否则住院医疗费用自付。
　　第二十三条 被保险人患病就医时，符合基本医疗保险范围的，凭个人医疗帐户卡（证）在指定的定点医疗单位治疗、购药和结算。
　　第二十四条 被保险人患病如需转非定点医疗单位就医的，应经原就医的定点医疗单位和医疗保险管理部门同意后，方可转院就医，否则其费用自付。
　　第二十五条 被保险人患病住院治疗时，个人应先交2000元起付金，病人出院时应与医院结算交清由个人自付的医疗费，统筹基金支付部分由医疗保险管理部门与定点医疗机构协商设定，报当地政府审批后执行。
　　第二十六条 医疗机构申报定点医疗单位，应向医疗保险管理部门提出申请。由市医疗改革领导小组研究审定定点医疗单位，向社会公布。
　　第二十七条 定点医疗单位要与医疗保险管理部门签订基本医疗保险服务协议（合同）书，双方明确责任、权利和义务。定点医疗单位要严格遵守医疗保险的各项规定和管理办法，遵守职业道德规定和技术规范，根据病情而提供相关的医疗服务，严格执行国家规定的药品价格和医疗收费标准，不得自定收费项目，不得分解收费和重复收费。
　　第二十八条 定点医疗单位应根据医疗保险改革的原则和要求，不断完善内部管理，加强对医务人员医德、医风的教育，遵守各项规章制度，合理诊疗，合理用药，优质服务。
　　第二十九条 除了基本医疗保险药品目录按国家的有关规定执行外，医疗保险管理部门可会同卫生等部门制订基本医疗保险诊疗目录、基本医疗保险服务设施标准和转院及异地就医等有关规定，报当地政府批准后执行。
　　第五章 监督和处罚
　　第三十条 设立由政府办公室牵头，有医疗保险、财政、卫生、政法部门和工会代表及有关医疗专业人员组成，并邀请人大、政协派人参加的医疗保险监督小组，依法监督基本医疗保基金和医疗服务质量，以及协调处理医疗保险有关问题。、
　　第三十一条 医疗保险管理部门定期或不定期对定点医疗单位进行检查监督，有权核杳医疗处方、诊疗报告单、费用收据等资料。对违反规定和合同的定点医疗单位，由医疗保险监督小组核准，报市医疗改革领导小组批准，取消其医疗保险约定项目、处以罚款，直至取其定点单位资格。
　　第三十二条 医疗保险实行年检制度，每年由政府组织有关单位对用人单位参加医疗保险的情况进行检查，并颁发年检证书。对年检不合格者，参保单位、单位领导本年度不得评为先进，不得提取奖金和提升工资；用人单位办理工商年检时，必须提供医疗保险年检合格证，工商部门方能为其办理。
　　第三十三条 已参加医疗保险的用人单位和被保险人，必须按有关规定按时足额缴纳医疗保险费，不得拖欠。未按规定缴纳医疗保险费的，由医疗保险管理部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。同时，从欠缴的次月起停止其享受基本医疗保险待遇，在用人单位补交全部欠费滞纳金后，其在欠缴期间发生的应由统筹基金支付的基本医疗费，由医疗保险机构和被保险人所在单位各负担50%。
　　第三十四条 被保险人有列行为之一者，医疗保险管理部门除追回所支付的医疗费用外，并视情节轻重，扣压医疗帐户卡（证）三至六个月。
　　（一） 造或私自涂改处方、单据的；
　　（二） 将本人医疗帐户卡（证）转借给他人使用的；
　　（三） 使用他人医疗帐户卡（证）的；
　　第三十五条 定点医疗单位有下列行为之一者，医疗保险管理部门扣回不应由医疗保险
　　统筹基金支付的费用，并依据合同或协议扣减定点医疗单位当月偿付费用的1～3倍。
　　（一） 不遵守基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗范围的；
　　（二） 不遵守医疗保险审批程序的；
　　（三） 不认真验有关证件，将非医疗保险对象的诊疗费用记入医疗保险帐内的；
　　（四） 不执行诊疗常规或不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗，或
　　任意延长病人住院时间，或采用病人挂名住院、做假病历，或违反规定将病人收入超标病房的；
　　（五） 违反医疗保险服务协议书或有关政策规定的其他行为。
　　第三十六条 医疗保险管理部门的工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予行
　　政处分，依法追究责任。
　　（一） 在收缴医疗保险费或审核、报销、支付医疗费用时，违反基本医疗保险规定的；
　　（二） 利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
　　（三） 经查实有其他不法行为的。
　　第三十七条 任何单位和个人不得挪用医疗保险基金，违者除责令限期如数归还外，并视情节轻重，追究直接责任者和直接领导者的行政、经济和法律责任。
　　第六章 附则
　　第三十八条 突发性疾病流行和自然灾害等因素而造成的大范围急、危、重病人抢救的
　　医疗费用，由当地政府综合协调解决。
　　第三十九条 本规定经省人民政府批准后实施，医疗保险管理部门可根据当地的实际制订实施细则或相应的管理办法，报当地政府批准后实施。
　　第四十条 本规定由云浮市社会保险管理局负责解释。
　　第四十一条 本规定自发文之日起实施。