根据《顺德市基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。
　　第一条　《暂行规定》中的用人单位指顺德市行政区域内的党政机关，事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织、中央、省和其他驻顺德企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的实行养老保险行业统筹单位）。
　　第二条　《暂行规定》中的在职员工是指用人单位形成芸　全部蔻者（包括停薪留职人员），退人休员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。参保人是指办理了参保手续并按规定缴纳基本医疗保险费的人。

　　第三条　基本医疗保险基金筹集和管理

　　一、《暂行规定》第三条所指的参保人，由用人单位统一到市社会保险基金管理局（以下简称：社保局）及其分支机构所属镇（区）办理基本医疗保险参保手续。
　　1、原忆参加养老保险的，按养老保险月缴费工资为缴费基数计缴基本医疗保险费。
　　2、只参加医疗保险的，由所属各镇（区）社保机构通知用人单位在12月20日前填报职工的上年度月平均工资，作为月缴费工资基数，计缴基本医疗保险费。
　　3、新参加工作或上年度没有工资总额记录的职工，按所在单位年度平均缴费工资为基数，计缴基本医疗保险费。
　　4、填报申报表的内容必须是正确的和真实的。
　　5、参保个人缴纳保险费部分由单位代扣代缴。
　　二、属个体形式参保的，由个到所属各镇（区）的社保分支机构办理基本医疗保险参保手续，以市公布的最低缴费工资作为缴费基数，按8.5%比例缴纳保险费。参保人男年满60周岁，女年满55周岁以上，享受基本医疗保险的退休人员待遇，其余享受在职人员待遇。
　　三、下岗职工、劳务输出人员、挂靠在人才交流机构人员的医疗保险费，以市公布当年度缴费工资作为缴费基数，个人按8.5%比例，由再就业服务中心、劳务输出管理机构、人才交流机构代扣代缴，或由本人直接缴纳。
　　四、符合《暂行规定》第十条规定的退休人员由社保局统一办理基本医疗保险参保手续。退休人员应于每年按出生月份的时间定期向社保局提供由居住地户籍管理部门或有关部位出具的生存证明，逾期没有提供的，次月起轶划拨个人医疗帐户及享受医疗保险待遇；待补提供自下而上证明证实生存者，可予补拨及恢复待遇。
　　五、不属于《暂行规定》第十条的退休人员，从《暂行规定》实施之日起办理退休的人员，可继续参加基本医疗保险，基本医疗保险费全部由个缴纳，按当年度市政府公布的最低缴费工资的8.5%，个人帐户划入按退休人员的比例标准，医疗保险待遇按奶休人员进行核付。
　　从《暂行规定》实施之日前办理退休的人员可以户口簿为单位参加《顺德市统筹住院医疗保险--家庭统保》。
　　六、用人单位属个体形式参保的人员必须提供指定开户银行帐号给基金管理局，由市地税局每月通过银行托收基本医疗保险费，并分别划入医疗统筹基金和个人医疗帐户。
　　七、由社保局建立参保人基本医疗保险个人帐户，并核发顺德市社会保险卡（以下统称IC卡），由用人单位代发；属个体形式参保的，直接发给参保人。
　　八、参保人如因工作调动、退休、残废以及与用人单位终止蔻关系发生增减时，由原单位报所属镇（区）社保机构办理增减手续。个体形式参保的由本人或家属到所属镇（区）社保机构办理。
　　九、用人单位的职工增减、银行扣费帐户等发生变更时，须在当月25日前到所属镇（区）社保机构办理有关手续。如当月在规定时间内不变更的，社保局按上月数收取保险费。
　　十、对于用人单位长期派驻市外的工作人员、出差及供销人员，退休居住市外人员，用人单位必须填报一份花名册，送所属镇（区）的社保机构存档。若有变动当月书面通知社保机构，未依期报送花名册的，参保人在市外发生的医疗费用，社保局不予支付，由用人单位负责支付。
　　十一、异地定居的退休人员，不发放IC卡，个人帐户金额每月通过发放退休金帐户转发给个人。发生门诊医疗费用由个自负，发生住院的在三天内报所属镇（区）社保机构。住院发生的医疗费用，按基本医疗保险有关规定支付医疗费用，其自负费用由个人支付。
　　十二、当月发生增员的，参保人的基本医疗保险生效时间从办理增员手续的次晶零时起计，发生减员的，基本医疗保险有效期至当月最后一天的二十四时止。
　　十三、参保人在当月发生先减员后增员时，即自减员日起30天内办理增员的，基本医疗保险待遇不变，保险费在次月起收取。若自减员日起30天后才办理增员的，其基本医疗保险待遇必须由起保日期起计满90天后才能生效，保险费自起保日的月份起收取。
　　十四、参保人工资高于上年度市人均月工资300%的部分免于缴费。参保人工资低于当年度市政府公布的最低缴费工资标准，按市颂的企业职工最低工资标准作为个人缴费基数。
　　十五、已参加基本医疗保险的用人单位，不得欠缴基本医疗保险费。因特殊困难暂不缴交的，可向社保局提出申请缓缴，但最长时间不得超过12个月。经批准同意缓缴的用人单位的参保人，在缓缴期间继续享受由统筹基金支付的医疗保险待遇，但轶划入个人帐户，如果补缴，从补缴之月起重新补划。
　　未申请缓缴或申请缓缴未获得批准的，或超出缓缴期限的单位，从欠缴的次月起轶其参保人享受基本医疗保险待遇。欠费期间参保人发生的医疗费用由所在单位负责。单位按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后，从次月起恢复参保人享受基本医疗保险待遇。
　　十六、参保人在办理退休时若欠缴基本医疗保险费，须补缴所欠的基本医疗保险费和滞纳金，未缴清的不能享受医疗保险待遇。
　　十七、按《暂行规定》将个人帐户的金额逐月划入个人帐户中。参保人使用IC卡时必须遵守IC卡的使用规定。
　　十八、个人帐户主要用于支付门诊医疗费用或住院自付部分，个人帐户不能透支、不能提取现金或挪作他用，可以结转和继承。
　　由于各种原因参保单位中断缴费的，中断前个人帐户的金额，参保人可继续使用，但不得提取现金。参保人异地变更工作关系或其他原因离开本市而减保的，在办理减保手续的同时收回其所持的"IC卡"，并终止基本医疗保险关系，个人帐户余额可一次性发给本人。
　　参保人残废，其个人帐户余额按法定程序继承，继承人为参保人的，并入继承人的个人帐户；继承人为非参保人的，则以现金的方式一次性结付。无继承人的，将其个人帐户金额划入统筹基金。
　　十九、建立企业补充医疗保险的单位，要报社保局备案，待条件成熟时，把企业补充医疗保险的基金部分转入所在企业的参保人个人帐户上。
　　第四条　基本医疗保险待遇和管理
　　一、参保人从参保日起计连续满90天后住院接受诊治方可享受艺术形式生产队，基本医疗保险范围按以下规定执行：
　　（一）国家、省基本医疗保险用药范围目录；
　　（二）《顺德市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）》；
　　（三）《顺德市基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法（试行）》；
　　（四）《顺德市基本医疗保险定点医院管理办法（试行）》和《顺德市医疗保险定点零售药店管理办法（试行）》；
　　（五）《顺德市基本医疗保险特定门诊管理办法（试行）》；
　　（六）《顺德市基本医疗保险补充保险管理办法（试行）》。
　　二、纳入基本医疗保险范围的住院费用，起付标准以下由参保人负担，起付标准以上支付在职人员90%，个人自负10%；支付退休人员95%，个人自负5%。其中起付标准以上至最高支付限额内由统筹基金支付，最高支付限额4.5万元以上至15万元以内（即限额为10.5万元）的医疗费用，由商业补充医疗保险依据《顺德市补充医疗保险管理办法》规定支付，在一个年度内超出补充医疗保险限额的，由个人支付。
　　三、最高支付限额4.5万元以上至15万元以内（即限额为10.5万元）的医疗费用，由商业补充医疗保险支付。根据《顺德市基本医疗补充保险管理办法（试行）》（下称：补充医疗保险）规定，剔除自负费用后，在职人员按90%，　要人员按95%支付，在一个年度内累计支付超出补充医疗保险限额的，由个支付。
　　四、跨年度住院的医疗费用，按入院时间的年度来核定支付限额。
　　五、市内定点医院和定点药店：另行公布。
　　六、参保人出院时，定点医院按物价部门有关规定核定医疗费用，并根据基本医疗保险有关规定核算出医疗保险支付部分和个人自负部分，其中属个人自负部分的由医院直接同参保人结算，属于医疗保险支付的医疗费用，由基金管理局按《顺德市基本医疗保险定点医院管理办法（试行）》结算。
　　七、参保人在市内定点医院住院治疗后，因病情需要转到市外指定医院就医的，必须在原住医院结算自负费用后，由住院部主诊医生出具转院证明，到社保局驻医院办公室办理转院手续，其转院后的医疗费用报销，首先按《顺德市基本医疗保险转院诊治和异地就医管理办法（试行）》办理，参保人出院时由个垫付全部的医疗费用，然后凭有关资料到社保局办理报销手续。
　　八、由本市约定医院转往市外指定医院就医的，需由原住医院出具转院证明书，到社保局驻医院办公室办理转院手续。未按规定办理转院手续，社保局不予支付医疗费。
　　九、参保人未经社保局审批转院的，统筹基金不予支付，由个人自负。参保人已办转院手续而到市外非指定医院知的，必须到社保局办理审批手续，经社保局审核病情属市外指定医院无条件诊治的，其转院后的医疗费按基本医疗保险有关规定支付。若擅自到市外非指定医院就医的，其医疗费用由参保人自负。
　　十、在市外医院住院的参保人必须提供医疗收费明细清单，若所提供的清单欠缺有效价格资料的，其基本医疗费用按我市医疗收费标准计算。
　　十一、参保人在市内定点医院住院期间因医疗设备故障或因所住的医院没有该项检查设备而需到其他医院检查，在病历医嘱中有反映该项检查记录的，其检查费用可纳入本次住院医疗费用内。到市外医院检查的不纳入本次住院医疗费用内，由个帐户支付。
　　十二、下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，由个人帐户支付或个人自负。
　　（一）在定点医院挂床住院或同时在两家以上（含两家）医院住院治疗的；
　　（二）出院带药，住院期间外购药品（即非住院医疗收费收据），病历无详细记录的药品和检查治疗费用，家属、陪人等的检查、治疗、用药、婴儿费；
　　（三）急诊室、留观、家庭病床的一切费用；
　　（四）国内医院华侨港澳病房、疗养院、康复医院、普通医院康复科以及非普通病房住院诊治的一切费用；
　　（五）因婚外不良行为导致的医疗费用；或因各种原因而染上性病的一切医疗费用；
　　（六）由于参保人因斗殴、吸毒、自残、酗酒、违法行为等带来的医疗费用；以及参保人因违法被拘留、逮捕、和服刑期间发生的医疗费用；医疗事故造成的医疗费用；交通法规所指的交通事故以及交通事故以外的交通伤害（包括本人和非本人责任）的医疗费用；
　　（七）出国（含港、澳、台）期间发生的医疗费用。
　　第五条 基本医疗保险待遇的申报手续。
　　一、参保人门诊或住院治疗时，向定点医院出示IC卡，并提供个人身份证，发生住院的在三天内（节假日顺延）到社保局驻医院办公室办理住院登记手续。社保局对住院病人进行临床检查，对不符合住院条件的病人或不属于基本医疗保险范围的病人，及时通知医院，社保局不予承担其医疗费用。
　　二、参保人有下列情形之一的，其住院医疗费用由参保人垫付，出院时持医疗费收据、住院登记表送交社保局经核实或调查后处理：
　　（一）因IC卡遗失，参保人身份不明确，不能在市内定点医院办理基本医疗费支付业务的；
　　（二）因电脑故意不能在市内定点医院办理基本医疗费支付业务的；
　　（三）用人单位未依期缴纳基本医疗保险费的；
　　（四）因各种原因被他人所伤的需提供出事地派出所证明、因意外伤害事故的需提供单位证明。
　　第六条　基本医疗保险结算管理办法。
　　一、参保人按以下办法办理各项结算：
　　（一）参保人在市内定点医院门诊就诊、定点零售药店购药时，可持IC卡现场结算，从本人IC卡中支付，个人帐户不足支付时参保人自付。因POS机故意不能使用IC卡时，参保人的医疗费先由本人垫付，然后持医疗费收据及IC卡到指定地点办理冲卡手续，但只能按照医疗费用收据数额及从个人帐户中提取现金。
　　（二）到市内定点医院住院的，个人自负部分由参保人用ICH瞳个人帐户结算，不足部分用现金与医疗机构结算，统筹基金支付部分由社保局与定点医院结算。
　　（三）按规定转到市外指定医院住院的参保人，出院时先由本人垫付医疗费，然后持转院登记表、出院诊断证明、出院小结、医疗费收据、医疗收费明细清单交社保局办理结算支付手续。
　　二、参保人在门诊留院观察、急诊室、家庭病床诊治的医疗费用，按普通门诊支付办法结算。
　　三、参保人住院期间使用自费药品，定点医院必须征得参保人或家属认可，并签"自费药品确认书"，同意负担上述费用；如病情危急，可先使用后再由参保人或家属补签名认可，这些费用由参保人以现金与医院结算。若未经参保人或其家属签名同意而使用自费药品，参保人不须负担该项费用，由医院承担。
　　四、社保局与定点医院、定点零售药店的结算分别按《顺德市基本医疗保险定点医院医疗费用结算办法（试行）》有关规定执行，与定点医院签定医疗保险协议书，对定点医院的用药、检查、治疗和收费等进行不定期的检查，对不符合基本医疗保险规定的收费，从结算费用中扣除。
　　五、社保局与定点医院结算医疗费用时，住院的基本医疗费用按10%作为扣减质量保证金，待年终考核合格时全部返还，不合格的不予支付。
　　第七条　基本医疗保险医药管理。
　　一、基本医疗保险实行定点医院和定点零售药店管理。依据《顺德市基本医疗保险定点医院管理实施办法（试行）》和《顺德市基本医疗保险定点零售药店管理实施办法（试行）》等有关规定办理申请、审批和管理。
　　二、由市内定点医疗转往市外医疗就医的，需按《顺德市基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法（试行）》规定的程序和办法办理。
　　第八条　基本医疗的监督管理。
　　一、基金管理局有权核查用人单位的职工名册、工资发放表、财务会计帐目等有关资料及执行基本医疗保险的有关规定的情况∑权检查定点医院、药店在医疗服务过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权核查医疗处方、诊疗报告单、病案以及各项医疗服务收费等，用人单位和定点医院应予以配合。
　　二、定点医院及其医务人员有下列行为之一的，社保局除扣回违反医疗保险规定的费用外，追究违规医务人员的责任，轶其为参保人的治疗资格，并向社会公布处理结果。情节严重，取消该定点医院资格。
　　（一）严重违反《暂行规定》的行为；
　　（二）拒绝、阻挠社保局检查医疗保险执行情况；
　　（三）推诿或拒收病人；
　　（四）利用各种手段非法获得医疗保险统筹基金，将应由个人自负的医疗费计入医疗保险统筹帐户内支付；
　　（五）降低医疗服务质量，造成不良影响的。
　　三、参保人有下列违反医疗保险规定行为之一的，社保局有权追回所发生的费用，情节严重的除追回费用外，轶其享受基本医疗保险待遇一至六个月；触犯刑法的送交司法部门处理，并向社会公布处理结果。
　　（一）将本人的IC卡转借他人就医；
　　（二）贪污挪用基本医疗保险基金；
　　（三）其他违反医疗保险规定的行为。
　　五、用人单位和参保人对医疗保险待遇给付或处理有异议的，可到社保局查询、反映，社保局应做好接待解释工作。
　　六、社保局应建立群众来信、来访、投诉、举报制度。
　　七、社保局可针对基本医疗保险实施过程中的具体情况及问题，及时提出和制定补充意见和办法，报请市人民政府批准后执行。
　　八、本实施细则由市社会保险基金管理局负责解释。
　　九、本实施细则与《暂行规定》同时实施。