| 一、城镇职工基本医疗保险制度改革目的、原则和任务
1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的发布有何重大意义？
加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。国务院在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保障制度改革，并下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号，以下简称《决定》）。作为全国城镇职工医疗保险制度改革的指导性文件，本着在大的原则上统一，具体办法体现差别的精神，明确了改革的任务、原则和主要政策，确定了新制度的基本框架，提出了推进这项改革的具体要求。这个文件经过较长时间的酝酿和修改，是改革开放以来各地医疗保险制度改革的经验总结，集中了各方面的建设性意见和建议，是适合我国国情的。国务院《决定》的下发，体现了党和政府对职工医疗保险问题的高度重视，适应了建立社会主义市场经济体制、实现国有企业改革和发展的目标、提高广大职工健康水平的需要，是党中央、国务院为实现我国跨世纪战略目标所作出的重大决策。国务院《决定》的发布，是医疗保险制度改革的一个重要标志，也是医疗保险制度改革的里程碑，意味着我国城镇职工医疗保险制度从试点向全国的推开，意味着我国职工医疗保障从单位保障制度向社会保险型医疗保险制度的转轨，意味着福利保障向互助共济有效约束的保险机制的转换。
2、为什么要进行医疗保险制度改革？
医疗保险制度改革力度大，涉及面广，与广大职工的切身利益密切相关。国家为何要进行这次医疗保险制度改革呢？
（一）进行城镇职工医疗保险制度改革，是大势所趋，势在必行。我国现行的公费医疗和劳保医疗制度，是五十年代初建立起来的，它对于保障干部职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要的作用，但近年来，公费医疗、劳保医疗制度存在的缺陷日益突出，已难以为继，亟需进行改革。这种制度的弊端主要表现在以下方面：一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院、从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用的增长速度大大超过了同期财政增长速度。二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。一些医疗机构在利益的驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费。一些职工缺乏节约医疗费意识，“小病大养”、“一人看病，全家吃药”的现象在一些单位不同程度地存在，据有关部门调查分析，不合理的医疗费用约占全部医疗费用的20%-30%。三是“低”，即管理和服务的社会化程度低。在不同地区、不同所有制、不同行业和不同单位之间，职工享受的医疗待遇差异过大，苦乐不均，还有相当一部分职工得不到基本的医疗保险。例如有的单位年人均医疗费达几千元，而有的单位一年只有几十元钱；有些单位实行实报实销，而有些困难企业长期拖欠职工医疗费。另外，由于劳保医疗分散在各个企业自行管理，企业“办社会”现象十分严重。加重了企业的负担，严重影响了企业的活力和市场竟争能力。四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄。改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户，很多没有医疗保障。（二）推行城镇医疗保险制度改革，是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。由于历史上形成的多方面原因，分流、减员增效已成为国有企业改革的重要内容，而要做好这项工作，一项重要的措施就是给分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障。当前，国有企业职工很多人不愿去非公有制单位就业，除了就业观念方面的问题外，社会保障难以覆盖到这些单位，职工有后顾之忧也是一个重要原因。因此，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，加快国有企业改革进程。（三）进行职工医疗保险制度改革，是建立社会主义市场经济体制的必然要求。在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定。经过多年改革探索，我国已初步建立了全国统一的企业职工基本养老保险制度、失业保险制度，城市居民最低生活保障制度已在全国400多个城市建立，但城镇职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这项改革，建立健全社会保险体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。
3、城镇职工基本医疗保险制度改革的目的是什么？
这次职工医疗保险制度改革的目的：
一是建立由用人单位和职工共同缴费的机制，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗需求。
二是建立医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方激励与制约相统一的内在机制，控制医疗费用过快增长，杜绝浪费。
4、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？
根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，《决定》提出建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路，是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。
“基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；
“ 广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险；
“双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保险责任，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；
“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院的大部分医疗费用，个人帐户支付门诊医疗费用和住院自付部分的医疗费用。
5、这次职工医疗保障制度改革的任务和所要解决的问题是什么？
医疗保障制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
医疗保险制度改革的总体目标是，用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要。它所要解决的主要问题：一是要通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，实行社会化管理，解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均问题，切实保障职工基本医疗；二是要通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，实行社会统筹与个人帐户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用过快增长，遏制浪费；三是要通过医疗保险制度和医药卫生体制改革，引进竞争机制，给职工提供方便、优质、低廉的医疗服务，扩大职工就医选择权，使职工既可以选医院，又可以选医生，并由此促进医药卫生体制的改革。
6、如何控制基本医疗保险水平？
一是从基本医疗保险的筹资水平控制基金供应总量。具体政策是根据财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位缴费率，根据个人的承受能力确定职工缴费水平。
二是合理确定基本医疗保险的支付待遇。具体政策是明确统筹医疗基金和个人帐号的支付范围，制定统筹基金的起付标准共付段支付比例和最高支付限额。
三是严格限定基本医疗保险基金所能支付的基本医疗保险服务范围和给付标准。具体政策是制定基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应支付标准。
7、基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗制度有什么区别？
建立城镇职工基本医疗保险制度，与公费医疗、劳保医疗制度的区别主要体现在以下四个方面：
一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变。
二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，体现权利与义务的统一。
三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现 医疗保险基金的统筹共济，分散用人单位医疗风险。
四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。有利于控制医疗费用过快增长，减少浪费，为职工提供优质、低廉的医疗服务。
二、城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围和统筹层次
8、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围是什么？
根据国务院《决定》，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围是：所有用人单位包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（外籍员工除外）。其中所有企业，按照各类企业的划分，包括国有企业、集体企业、股分合作企业、联营企业、有限责任公司、股分有限公司、私营企业和港、澳、台投资企业及其职工。就是说包括了城镇所有的用人单位和职工，是目前我国社会保险制度中涉及人员最多、覆盖面最广的一种保险制度。既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有企业也包括非国有企业特别是“三资”企业和私营企业，既包括效益好的企业，也包括困难企业。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
9、为什么乡镇企业、个体经济组织也可以参加基本医疗保险？
目前，乡镇企业与城镇企业没有明显的界线划分，有一些乡镇企业在城镇注册和经营，按地域划分乡镇企业与城镇企业的办法不科学，乡镇企业的多种所有制形式与按所有制形式划分的国有、集体、外商投资、私营企业等在内涵上相互有交叉，乡镇企业职工有来自乡村的也有来自城镇的，来源比较复杂。个体经济组织由于收入分配制度特殊，其收入很难确定，管理也比较复杂。所以，考虑到乡镇企业和个体户的特殊性和各地实际，国家没有对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加职工基本医疗保险作出统一规定，而是由各省、自治区、直辖市人民政府根据当地经济发展水平和管理水平等实际情况作出决定。
10、为什么农民不参加城镇职工基本医疗保险制度？
由于我国过去长期存在、目前仍然存在、将来一段时间内还将客观存在的城乡二元经济结构，城镇和农村的劳动者在生产方式、所有制方式、收入和分配制度等方面都存在很大的不同，加之我国经济社会发展水平还不高，因此，目前基本医疗保险制度只能覆盖城镇职工，还没有能力将全体劳动者都纳入。对于农村劳动者，要继续探索合作医疗、医疗救助、商业医疗保险等多种形式的医疗保险办法。
11、城镇职工基本医疗保险统筹单位是什么？
按《决定》要求，城镇职工基本医疗保险制度原则上以地级以上行政区域（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。所有单位及其职工，包括中央、省属机关、企业、事业单位及其职工，都要按属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用、管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，可以以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
12、为什么规定所有的用人单位和职工都要参加基本医疗保险？
规定所有的用人单位和职工都要参加基本医疗保险，一是体现国家对劳动者基本权益的保障，通过扩大筹资渠道，提高防范风险的能力。二是发挥社会互助共济功能，均衡企业和单位负担，创造公平竞争的社会环境。三是适应建立统一的劳动力市场需要，促进劳动者合理流动，解除职工更换就业岗位的后顾之忧。
三、基本医疗保险费的缴纳
13、基本医疗保险的缴费基数是什么？
基本医疗保险的缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数；职工以本人上年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资300%的，以当地职工平均工资的300%为缴费基数；低于当地平均工资60%的，以当地职工平均工资的60%为缴费基数。
14、职工工资总额如何确定？
按国家统计局的有关规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位职工的劳动报酬总额。职工工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。它包括6个部分：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
15、个人如何缴纳基本医疗保险费？
首先，各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保险缴费率，一般为工资收入的2％，有条件的地区也可以适当提高个人缴费的比例。其次，由个人以本人工资收入为基数，按规定的当地的个人缴费率缴纳基本医疗保险费。个人缴费基数，应该指出不是按本人基本工资或标准工资为基数，而是按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数，即以全部工资性收入，包括各类奖金、劳务收入和实物收入等所有工资性收入为基数，乘以规定的个人缴费率，即为本人应缴纳的基本医疗保险费。第三，个人缴费一般不需个人到社会保经办机构去缴纳，而是由单位从工资收入中代扣代缴。
16、用人单位缴纳基本医疗保险费在财务上如何列支？
用人单位的基本医疗保险费，机关和主要由财政供给经费的事业单位从各级财政安排的医疗经费中列支；其他事业单位从事业支出中列支；企业在职职工从职工福利费中列支，退休人员从劳动保险费中列支；社会团体从社团收入中列支；民办非企业单位从民办非企业单位的收入中列支。
四、建立城镇职工基本医疗保险社会统筹基金和个人帐户
17、为什么基本医疗保险制度要实行社会统筹和个人帐户相结合？
按照国务院《决定》，我国基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合，是总结借鉴国外发展社会保险和个人储蓄性保险的各自利弊，结合中国国情，确立的一种有中国特色的医疗保险制度。采取统帐结合的基本医疗保险制度，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点。
18、什么是医疗保险个人帐户？
社会保险中的个人帐户，是以参保个人名义建立的保险帐户，属个人所有，由个人按有关规定支配和使用。对于医疗保险，参保个人缴纳的医疗保险费，及用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，共同构成医疗保险个人帐户。医疗保险个人帐户归个人所有，限定用于按规定比例的医疗消费，个人帐户归个人所有，可以结转和继承，但不能提取现金和挪作他用。
19、个人帐户的资金来源有哪些？
个人帐户资金来源是：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人帐户。二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右比例划入的个人帐户的保险费。三是个人帐户的利息等合法收入。
20、什么是医疗保险统筹基金？
社会统筹体现了社会保险的一般原则，即“集众人之财、调剂使用”，按照“大数法则”统一筹集、互相调剂使用。用人单位缴纳医疗保险费的70%左右用于建立统筹基金。统筹基金的特征是统一收缴、统一管理、统一使用。医疗保险体现了社会保险的社会互济功能，对于医疗保险来说，统筹基金支付对象是参保的患者。
21、统筹基金和个人帐户的支付范围是什么？
按照《决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户支付范围是：支付门诊、急诊的基本医疗费用；持处方到定点零售药店购药的费用；住院、门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的费用；超过起付标准以上至最高支付限额的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用；也可用于超最高限额的医疗费用。统筹基金支付范围：参保人员住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以上、最高限额以下的按比例应由统筹基金支付的费用。
基本医疗保险基金支付参保人医疗费用，应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定。
22、为什么要制定统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例？
统筹基金的起付标准就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用之前，职工个人按规定先用个人帐户或个人自付一定数额的医疗费后，统筹基金才开始按规定的一定比例支付的标准。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。最高支付限额是指统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。
原则上最高支付限额是当地职工年平均工资的4倍左右。 国务院《决定》明确起付线和封顶线，对于统筹基金的收支平衡是必不可少的。制定起付标准和最高支付限额的目的，主要是考虑统筹基金的承受能力，保证收支平衡，减少浪费，发挥更好的保障作用。对统筹基金来说，如果没有起付线这个“门槛”，或者这个“门槛”定的过低，则会出现“门诊挤住院”、“小病大养”等问题。统筹基金最高支付限额以当地职工年平均工资的4倍左右“封顶”，主要是为了保证统筹基金能够支付绝大多数职工的大额医疗费用，防止统筹基金超额支出。
五、医疗保险基金管理
23、如何健全基本医疗保险基金管理和监督机制？
基金管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金监管、健全制度要从五个方面入手：一是基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用，不得挤占挪用。二是建立健全社会保险经办机构决算制度、财会会计制度和审计制度。三是社会保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决。四是各级劳动保障部门和财政部门要加强对基金的监管理，审计部门要定期对社会保险机构的基金收支情况和管理情况进行审计。五是统筹地区要设立由政府代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。
24、基本医疗保险基金为何要纳入财政专户管理？
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，一是作为政府推行的基本医疗保险，其基金必须有较完善的国家财政监督和管理。二是基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，能够通过劳动保障部门、财政部门之间完善有效的相互制约，有利于保证基金的安全。三是基本医疗保险基金纳入财政专户管理，也与基本养老保险、失业保险等基金管理的办法一致，有利于各项社会保险基金的统一管理。
25、基本医疗保险基金如何计息？
当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
六、医疗服务管理
26、如何加强基本医疗保险的医疗服务管理？
按照国家有关规定和《决定》，为加强医疗服务管理，保证参保人员的基本医疗待遇，建立约束机制，在基本医疗保险医疗服务方面管理要采取以下措施：一是在医疗服务方面对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理，即实行定点医疗机构和定点零售药店制度；二是在医疗服务范围方面制定基本医疗保险用药目录、诊疗项目、和服务设施范围和支付标准；三是在社会保险和医疗服务的经济关系方面制定科学合理的基本医疗保险费用结算办法。
27、为什么要制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法？
基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配置不合理，许多城市出现医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重。另一方面，由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构的权限上政事不分，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。如有的地方在医疗资源配置不尽合理的情况下实行广泛定点，病人随意在任何医疗机构就诊，出现了病人“满天飞”，使医疗管理失控，“定点”失去了意义；有的地方又对职工就医限制过死，规定职工只能在一家定点医疗机构就诊，而且多数定在高级别的医院，既不方便职工就医，而且高成本的医疗服务造成了医疗费用的浪费，降低了医疗保险基金的利用效率。为了解决以上问题，适应加快职工医疗保险制度改革步伐的需要，很有必要规范定点医疗机构管理。为此，劳动和社会保障部会同有关部门制定了《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》。
28、为什么定点医疗机构应具备一定的资格与条件？
明确定点医疗机构的资格和条件，是实行定点医疗机构管理的重要前提。只有明确定点医疗机构资格条件，才能规范定点医疗机构审定标准，促进医疗机构在服务质量和服务价格上进行公平、合理的竞争，真正使那些医疗水平高，服务质量好，能够积极配合加强费用管理的医疗机构纳入定点范围，保证参保人员获得质量优良、价格合理的服务，从而达到保障职工基本医疗，控制医疗保险基金支出的目的。
29、定点医疗机构应具备哪些资格与条件？
从大的方面讲，基本医疗保险定点医疗机构应具备两方面的资格条件：一是作为医疗机构从行业规范管理角度本身必须具备的资格条件。如要符合区域医疗机构设置规划；要符合医疗机构评审标准；要遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格等。二是作为定点医疗机构并为职工提供基本医疗保险定点医疗服务需具备的资格条件。如要严格执行城镇职工基本医疗保险制度各项政策规定；建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备等。
30、定点医疗机构管理中各级劳动保障部门的职责是什么？
各级劳动保障部门定点医疗机构管理承担职责不同。从纵向上说，国家、省、统筹地区劳动保障部门的职责划分是：一是劳动保障部会同财政、卫生等部门组织制定《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》；二是各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，组织卫生等有关部门制定具体的实施意见；三是统筹地区劳动保障行政部门要制定参保人员在不同等级定点医疗机构就医的转诊、转院管理办法。从横向上说，统筹地区劳动保障行政部门与社会保险经办机构的职责划分是：一是在定点医疗机构审查、确定实行政事分开。即统筹地区劳动保障行政部门负责医疗机构定点资格的审定；社会保险经办机构则负责在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向统筹确定具体的定点医疗机构。二是在定点医疗机构管理与监督上行政与经办职责侧重不同，劳动保障行政部门主要是要发挥卫生、物价等部门积极性，加强对定点医疗机构的监督管理；社会保险经办机构主要是通过与定点医疗机构签订协议，规范对定点医疗机构的服务行为管理。
31、什么是基本医疗保险服务设施？
基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。对这一概念的理解要把握二点：一是基本医疗保险医疗服务设施必须是由定点医疗机构提供的，非社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的不属于基本医疗保险医疗服务设施；二是基本医疗保险服务设施必须是诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，其他一些非必需的如娱乐设施等不属于基本医疗保险服务设施。
32、基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用，为什么？
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括五大类：一是就（转）诊交通费、急救车费；二是空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；四是膳食费；五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付，主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的，如电视、电话、电冰箱等，有的虽必需，但属于个人或单位责任，如就诊交通费、急救车费、膳食费等。
由于各地生活环境差异很大，有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方则是必要的，如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，各省（区、市）劳动保障行政部门可以结合本地经济发展水平和基本医疗保险基金承受能力自行规定。
33、基本医疗保险住院床位费支付标准是什么，它是如何确定的？
基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。之所以提出这一标准，主要是参考了公费、劳保医疗制度关于按普通病房床位费报销的规定，这一方面与我国社会主义初级阶段的国情相适应，另一方面也与基本医疗保险保障基本医疗的原则相一致。考虑到一些特殊病人如烈性传染病、躁狂型精神病以及一些危重抢救病人等的治疗需要，对于这些参保病人的住院床位费标准，各统筹地区可以根据实际情况自行确定。
34、制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，要重点做好哪些工作？
制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，是城镇职工基本医疗保险制度顺利建立，加强医疗保险基金支出管理的必要措施，为保证基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准合理、有效，各地要重点做好以下几项工作。
一是各相关部门要通力合作，加强联系。劳动保障部门在组织制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务设施项目收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。
二是要加强宣传，使基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的有关规定深入人心，家喻户晓，人人皆知，从而减少就医时信息不对称性，强化参保人员的费用意识，促进医、患、保三方制约机制的形成。
35、为什么要制定城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录？
疾病治疗过程中，除使用药品外，还需要一系列的技术劳务服务，并利用各种仪器设备和医用材料进行诊断和治疗，这些诊断和治疗所消耗的成本，除一部分通过财政部拨款对医疗机构进行补偿外，大部分需要通过收费进行补偿。对参加基本医疗保险的参保人员来讲，参保人员享受诊疗服务所发生的费用，需要通过基本医疗保险基金予与支付。根据以往公费医疗的统计，支付诊疗项目服务的费用占公费医疗支出费用的比例在40%左右，也就意味着，诊疗项目费用将是基本医疗保险基金支出的主要部分。随着医学技术的不断发展，临床各种诊断、治疗手段日新月异，新的诊疗设备不断涌现。如在影像诊断学领域，计算机技术的应用，在八十年代出现了CT、MRI等新型的放射诊断技术；在临床治疗领域，器官移植技术的逐步成熟，基因工程技术的应用，许多疾病可以通过置换器官、改变人体细胞的基因等技术得到有效的治疗。临床诊疗技术的发展，给人类战胜疾病、延长寿命带来了福音，但也使社会用于医疗服务的费用急剧增加。世界各国在八十年代出现的医疗费用迅速增长的现象，与这一客观因素有密切的关系。但是，无论是发达国家、还是发展中国家，医疗卫生资源总是有限的，特别是在我国目前生产力还不发达的历史时期，按照财政和企业实际承受能力建立的基本医疗保险，所能筹集到的基本医疗保险基金更是非常有限，不可能将各种诊疗手段都纳入基金的支付范围，必须根据基本医疗保险基金的承受能力，确定一个可以支付费用的诊疗项目范围。此外，由于我国没有实行诊疗技术的准入制度，项目确定的随意性较大，一些疗效不确切项目也大量用于临床；由于部分医疗机构片面追求经济利益，存在乱检查、重复检查等不良行为。这些管理制度方面的缺陷和不正当行为，造成了医疗费用的大量浪费。因此，有必要通过制定诊疗项目目录等办法，从基本医疗保险的角度加强对诊疗项目的管理。
36、为什么各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围?
因为各种健康体检不是针对性诊治手段，而且人群大、费用高，基本医疗保险基金无法承担，故不列入基本医疗保险诊疗项目的范围。健康体检一般健康查体和特殊目的健康体检。一般健康查体是为了早期发现、早期治疗疾病，由各用人单位组织的预防性疾病普查措施，体检费用由各用人单位负担。特殊目的健康体检，是指职工根据一些特定的要求所进行的体检，如职工在求职、办理出国手续、购买商业医疗保险等活动中按要求进行的体检，属个人的特殊行为，这些体检的费用应由个人负担。因此，医疗保险制度改革后，各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目，由单位组织的健康查体费用由各用人单位负担，原由个人自付的特殊目的健康体检的费用仍由个人自付。
37、为什么要制定《基本医疗保险药品目录》?
制定《基本医疗保险药品目录》的根本目的是为了保证城镇职工的基本医疗需求，保证基本医疗保险基金的收支平衡。
药品费用支出是基本医疗保险基金支出的重要组成部分，基本医疗保险是按照“低水平、广覆盖”的原则建立起来的保障基本医疗需求的社会保险制度，其保险基金的总量有限，必须在维护基金收支平衡的前提下，最大可能地发挥基金的利用效率，对在基金支出中占主要部分的药品费用进行控制。采用制定药品目录的办法控制药品费用支出，是由我国目前医药管理体制的现状决定的。我国上市的药品数量大、品种多。截止1997年，我国药品生产企业已达6391家，共生产6000多种西药制剂，8000多种中成药。由于药品流通体制管理不健全，同一药品在不同医疗机构之间、国产药与进口药之间价格差异较大，有些药品的零售价格相差几十倍。
在药品市场管理中还存在着上市药品的质量不一、治疗性与一般保健性药品混同管理等现象。基本医疗保险如果不根据药品的性质、疗效和价格，将参保人员的用药限制在一定的范围内，基本医疗保险基金将出现浪费，收支难保平衡。
通过限定药品的使用范围，控制医疗保险药品费用的支出，是绝大多数国家普遍采用的办法。我国公费、劳保医疗从建立初期就对用药范围有明确的限定。
38、为什么要将定点零售药店的服务内容限定在处方外配？
在基本医疗保险实行定点药店管理中，将定点零售药店的定点服务内容限定在处方外配，主要是依据《决定》提出的“职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点药店购药”而作出的规定。同时，也综合考虑到各方面的实际情况，如药品是一种特殊商品，必须保证广大职工用药安全有效的特殊需要，以及我国目前零售药品销售市场管理比较混乱，尚有待进一步规范；国家缺乏相应的药事事故处理办法，一旦发生事故很难分清医疗机构与药店责任所在；药品管理刚刚准备实行处方和非处方药分类管理的办法，各方面经验还不成熟等等。在目前这种现状下，《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》中作出这样的规定，不仅有利于保证参保人员在自主选择定点药店购药时，能安全、有效地使用药品，而且有利于杜绝药品销售中“以物代药”等不规范行为，避免基本医疗保险基金的流失，以及分清定点医疗机构和定点零售药店在药事事故中的责任。
七、参保职工如何报销医疗费、报销多少？
39、参保职工如何就医，如何按规定支付医疗费用？
首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。
其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出以上规定范围的部分，基本医疗保险将按规定不予支付。
第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止，这一段的费用个人也要按比例负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。个人帐户可以支付门诊医疗费用，起付标准以下的医疗费用、统筹基金支付范围内应由个人按比例支付的那部分医疗费用。个人帐户有结余也可以支付最高支付限额以上部分的医疗费用。
假定：某在职职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为40000元和30000元，其中两次住院（第一次在三级医院，第二次在二级医院）分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统帐支付范围按门诊和住院划分，三级医院住院起付标准为1600元，二级医院住院起付标准为900元，统筹支付范围费用的支付比例三级医院为80％，二级医院为85%，最高支付限额为50000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢？（一）门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付，如果该职工个人帐户有500元，则支付200元，尚有300元结余。（二）对第一次住院费用的40000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准1600元，对剩余部分的医疗费用的36400元，将由统筹基金支付29210元(36400×0.8=29210)。（三）对第二次住院费用的30000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准900元，对剩余部分的医疗费用的28100元，可由统筹基金支付23885元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付29210元，而最高支付限额为50000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付20709元（50000-29210=20709）。从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费70200元，统筹基金支付了50000元，个人帐户可支付500元，个人需要负担19500元。
40、参加基本医疗保险后职工如何就医、购药？
基本医疗保险参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。也就是说，参保人员看病应到所选的定点医疗机构，至于看病后是在定点医疗机构购药还是在定点零售药店购药，由参保人员自己决定，如果参保人员选择在定点零售药店购药，定点医疗机构应及时在医生给参保人员开具的处方上盖章证明，以方便参保人员就医、购药。参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金将不给予支付。另外，参保人员在不同等级的定点医疗机构就医时，还要执行统筹地区劳动保障行政部门制定转诊、转院管理办法。
41、参保人员如何在定点零售药店购药？
参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医生开具的处方，而且处方上有医师签名和盖有定点医疗机构专用章证明。这样规定，主要是考虑到目前我国还缺乏相应的药事事故处理办法，为了保证广大参保人员基本医疗保险用药的安全有效性，必须区分药事责任所在。
42、参保人员有哪些个人就医选择权？
按照《决定》和有关配套文件的规定，参保人员就医选择权主要有这几方面的内容：一是职工根据就近就医，方便管理的原则，职工可在单位或居住地选择多家个人就医的定点医疗机构，对选择医疗机构不满意的，一年后可以更换；二是定点专科医院，定点中医医院作为全体参保人员共同的定点医院；三是参保人员还可在个人选定点医院基础上，选择自己满意的医生就诊，选择满意的护士服务;四是职工在就医时，可以在医院门诊药房购药，也可凭医生开具的处方在定点药店购药。实行基本医疗保险后，扩大了个人就医的选择权，打破了由单位确定一家合同医院的限制，有利于使参保人员可以自主选择服务质量好、收费水平低的医疗机构，真正享受方便实惠的医疗服务。
43、如何保证参保人员就诊时自主选择医疗服务设施的权利，为什么要保证参保人员的这种自主权？
为了保证参保人员就诊时自主选择医疗服务设施的权利，《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准的意见》（劳社部发[1999]22号）明确规定，定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。这样规定，一是有利于在信息不对称，患者处于被动地位的情况下，保护参保人合理的选择医疗服务设施的权利不受侵害；二是有利于促进医患双方相互制约，从而规范医疗服务行为，降低医疗费用，减轻医疗保险基金和个人的负担。
44、为什么允许参保人员提出定点医疗机构选择意向？
定点医疗机构管理中允许参保人员选择定点，主要是为了增强需方主导竞争的能力。由于医疗服务市场供需双方信息的不对称，医疗服务市场具有很强的供方决定性。在定点医疗机构管理中，必须要在医疗服务领域引进需方主导的竞争机制，不仅要在医疗机构之间形成竞争，而且在医疗机构和药店之间也要形成竞争。如果不形成竞争，医疗服务的水平和质量就上不去，医疗服务的成本也降不下来。过去公费、劳保医疗管理中实行的合同医院，虽然也是一种定点管理，但职工就医的定点医疗机构是由各用人单位选择，职工没有任何的选择权，反而强化和巩固了合同的“垄断”地位。随着我国卫生事业的发展，人们对医疗服务的需求也呈多样化、多层次发展的趋势，人们不仅重视医疗服务的质量，而且对医疗服务价格、就医的环境和服务的态度更加重视。在基本医疗保险定点医疗机构管理中，病人可以在定点范围内自主选择就医的医疗机构，选择提供服务的医生。这样，如果医疗机构提供的服务不能满足病人需要，费用过高，质量不好，就诊不方便或服务态度不好，参保人员就可另进其它医疗机构的“大门”以获取满意的服务。这将促进医疗机构全方位提高服务质量，改善服务态度和就诊条件，降低和控制医疗成本，吸引参保人员就医。
八、关于医药卫生体制改革
45、现行医药卫生体制存在哪些问题？
现行医药卫生体制存在问题：一是医疗费用增长过快，给国家、企业和职工群众都造成较大负担，不利于城镇职工基本医疗保险制度的建立。二是卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理，卫生资源浪费和短缺并存，运行成本高，总体利用效率低。三是医疗机构经济补偿机制不合理，“以药养医”助长了不正之风，缺乏公平竞争，医疗服务质量不能让广大患者满意。四是药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制，假劣药品危害了人民群众的用药安全。
46、当前医药卫生体制正在进行哪些改革？
当前全国在进行医疗保险制度改革的同时，也在进行着城镇医药卫生体制改革。国务院为医疗保险制度改革和医药卫生体制改革确定了一个共同的总体目标，就是要用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。医疗卫生体制改革两个最基本的指导思想，第一是将卫生工作为人民健康服务、为社会主义现代化建设服务的“两为”方针体现在具体的卫生改革政策和行动上，树立大局意识、群众观念；第二是引入竞争，将竞争机制引入医疗服务领域，以促进卫生资源的合理配置与有效利用、降低服务成本、提高服务质量与效率。
改革主要措施：一是打破垄断，引入竞争机制。为了遏制医药费用不合理的攀升，提高服务水平，病人和医疗保险经办机构，可以选择若干家医院、药店作为定点医院、定点药店，病人看病可以选择医院，选择医生，促进医院之间、药店和药房之间、医生之间的竞争。医疗机构内部人事、后勤等方面的管理也要引入竞争机制，增强医疗机构的生机和活力。二是政府部门转变职能。卫生行政管理部门从“办医院”转向“管医院”，实行全行业的宏观管理。认真管好医疗机构和医务人员的准入，加强面向群众的公共卫生服务。药品监督管理部门加强对药品质量的管理，依法严格执行药品生产准入条件，切实加强对药品市场的监管。物价管理部门搞好对药品价格的有效调控和管理，引入市场机制，切实降低目前药品的“虚高”价格。三是实行营利性和非营利性医疗机构分类管理，做好区域卫生规划，大力发展社区医疗服务机构，建立新的医疗机构运行机制，促进医院之间、药店与药房之间、医生之间的竞争，从制度上解决“以药养医”问题，降低成本，给患者提供及时、方便、低廉、优质的医疗服务。药品监督管理部门正在进一步加大药品管理监督力度，物价部门在逐步建立科学的药品价格管理机制，保证为患者提供安全有效、价格合理的药品。
九、有关人员医疗待遇
47、为什么要保持离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，及如何管理？
离休人员、老红军为新中国的建立立下了汗马功劳，是建国功臣，新中国建立后，又为我国社会主义建设作出了贡献，目前他们年事已高，大多数人疾病缠身。
二等乙级以上革命伤残军人，是为保卫国防安全、参加抗灾抢险和社会主义建设中负伤的军人，伤残等级在二等乙级以上的革命伤军人，生活多难以自理，身体的伤残以及引发的疾病，造成医疗负担较重。对离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人，解决他们的生活和医疗问题是政府必须承担的责任，保持他们的医疗待遇不变，体现了党和政府关心。
对离休人员、老红军的医疗经费采用必要的管理办法，是为了保证离休人员、老红军医疗经费有稳定的来源，保障他们的医疗待遇，同时控制不必要的医疗费用支出，减少浪费。按照统一医疗保险行政的要求，离休人员的医疗保险应纳入劳动保障部门管理范围，具体医疗经费，可由社会保险经办机构统一按上年离休人员医疗费用支出核定基数由原资金渠道按期划拨到社会保险经办机构，由社会保险经办机构单独建帐，专款专用、统一管理。
4按照国务院《决定》要求，国家公务员除了要参加基本医疗保险之外，还要实行医疗补助政策。通过补助使国家公务员的医疗待遇保持目前的水平。享受公务员医疗补助的范围基本上是原享受公费医疗待遇的人员。
保障国家公务员的医疗待遇，在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，实行医疗补助的办法，是借鉴了国际上的通行做法，更重要的是考虑到我国国家公务员的工作性质和特点。国家公务员是保证国家公务正常运转，研究制定国家政策并监督国家政策贯彻实施的一支特殊队伍，必须保证队伍稳定，高效廉洁。
49、对退休人员的医疗待遇有哪些特殊照顾措施？
按照国务院《决定》，《规定》中充分考虑了退休人员的医疗待遇。一是退休人员参加基本医疗保险个人不用缴费，二是退休人员个人帐户划入比例高于在职人员，三是退休人员住院，个人负担比例比在职职工个人负担的60%。
50、为什么退休人员不缴纳医疗保险费？
规定退休人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，社会医疗保险要体现互助共济，健康人帮助生病的人，退休职工一般患病较多，是需要社会照顾的脆弱人群；二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的机会，参与市场竞争；三是考虑到退休人员在以前的工作期间，已经为社会作出了贡献，退休后收入低，特别是现在已经退休的职工，没有足够的用于医疗支出的积累，医疗负担较重。因此，《决定》除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定了在单位缴费划入个人帐户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。
51、为什么在建立基本医疗保险制度的同时，要发挥补充医疗保险和商业医疗保险的作用？
为了使有限的基本医疗保险基金发挥最大作用，基本医疗保险规定了医药服务的支付范围，统筹基金设定了起付标准和最高支付限额。这一方面是总结公费劳保医疗制度
的教训，基本医疗保险不能通包统揽，而要保障绝大多数职工的基本医疗需求，国家只能确定一个基本保障的医疗保险制度。另一方面，为了鼓励竞争，满足有不同支付能力的社会群体客观存在的不同层次的医疗消费需求，也需要鼓励发展补充医疗保险、商业医疗保险等多层次医疗保障体系。国家将社会医疗保险界定在基本医疗保障的层次，也是为发展商业医疗保险等留出市场空间。发展基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险在内的多层次医疗保障体系，不仅是国外发展社会保险的成功经验和一贯做法，也适合我国社会主义初级阶段和适应社会主义市场经济体制需要。通过逐步发展和完善以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保险体系，可以切实保障劳动者不同层次的医疗需求，逐步扩大医疗保险覆盖范围，进而实现全民医疗保险，也有利于调节社会公平，引导健康储蓄和消费。
52、在企、事业单位内部建立补充医疗保险有何目的和作用？
在职工的医疗费用中，除基本医疗保险基金解决了大部分外，职工个人还要承担一部分医疗费用。《决定》中明确有条件的企业和不享受国家公务员医疗补助的事业单位，在缴纳了基本医疗保险费之外，还可以再拿出一部分钱，建立企、事业单位的补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险基金和大额医疗费用互助资金支付之余的医疗费用，重点解决退休人员和患重病人员医药费负担过重的困难，提高职工的医疗保险待遇。
53、对企业补充医疗保险是如何规定的？
考虑到一些企业原有医疗待遇较高，如一些中央企业，为保持政策的连续性，保证这部分企业职工的医疗待遇不下降，在参加基本医疗保险的同时，作为一种过渡措施，允许这类企业建立企业补充医疗保险，今后随着地区经济发展和医疗保险水平的提高逐步取消。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
54、如何保障失业职工的医疗待遇？
国家对失业职工参加基本医疗给予了特殊的照顾政策，规定在领取失业保险金期间的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由失业保险基金按照当地职工平均工资的60％为基数缴纳。享受相同的基本医疗待遇。这些政策可以有效减轻失业职工个人负担，确保了失业职工的基本医疗待遇。
十、加强领导，确保新旧制度的平稳过渡
55、如何做好城镇职工基本医疗保险制度的实施工作？
医疗保险制度改革工作政策性非常强，涉及面广，难度较大，而且既关系到广大职工和退休人员的切身利益，又关系到国有企业改革的成败，还关系到社会公平和安定团结的大局。所以要求各级党政领导干部要认真学习和深刻领会党中央、国务院有关城镇职工医疗保险制度改革的重要指示精神，要充分认识改革的重要性和紧迫性，进一步统一思想，提高认识；在工作中要注意加强领导，精心组织，狠抓落实，要认真作好职工和退休人员的思想工作，争取广大职工和退休人员以及社会各界的理解和支持。各用人单位要组织认真学习《规定》及有关配套政策文件，增强法制观念，要按规定积极参加基本医疗保险，按时足额缴纳保险费用；同时还要加强对职工和退休人员的宣传教育工作。广大职工和退休人员也要学习和了解基本医疗保险的主要政策，按时足额缴纳医疗保险费，自觉执行基本医疗保险的各项政策规定。
城镇职工基本医疗保险制度的实施，将本着积极稳妥的方针，采取逐步启动的工作步骤，要实现全面覆盖还需要一定时间。在新的医疗保险制度没有覆盖到之前，一些单位仍将执行现行的公费医疗或劳保医疗政策。但无论新制度还是原有的制度，在定点医院的范围，允许报销的药品目录和诊疗项目以及住院的报销比例等方面基本上一致。大家不要盲目的去住院和购药，以免造成个人和单位不必要的浪费。
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